Các phương pháp gây mê gây tê – triệu chứng gây mê và các biến chứng gây mê gây tê

Mục tiêu:

1. Nêu được khái niệm gây mê hồi sức.
2. Nêu được các phương pháp gây mê-gây tê
3. Nêu được triệu chứng học của gây mê bằng ete đơn thuần
4. Nêu được các biến chứng của gây mê.

1.KHÀI NIỆM VỀ GÂY MÊ HỒI SỨC

• Sự phát triển của phẫu thuật hiện đại không chỉ bị cản trở bởi sự thiếu hiểu biết về quá trình bệnh lý, giải phẫu, về  nhiễm trùng ngoại khoa mà còn do thiếu kỹ thuật gây mê hồi sức an toàn và đáng tin cậy. Từ trước tới nay, gây mê đã phát triênr từ thuốc mê hô hấp đến thuốc tê –> gây tê tại chỗ –> gây tê vùng và cuối cùng là gây mê tĩnh mạch.
• Để đảm bảo cho vô cảm cho người bệnh, người ta phải tiến hành các phương pháp gây mê hoặc gây tê.
• Gây mê là phương pháp điều trị đặc biệt, nó làm cho bệnh nhân ngủ, không gây đau, không lo sợ, không nhớ gì về cuộc mổ, cũng như không có các phản ứng thần kinh nội tiết trong mổ và không độc –> đáp ứng với yêu cầu của cuộc mổ, sau mổ hồi tỉnh nhanh và các chức năng sống cũng phục hồi nhanh và đảm bảo. Đó cũng chính là yêu cầu của cuộc gây mê.
• Muốn làm được như vậy người gây mê hồi sức phải hiểu được các quá trình sinh lý, sinh lý bệnh, giải phẫu, quá trình bệnh lý ngoại khoa nói chung, các bệnh lý chuyên khoa kèm theo, dược lý học và các kỹ thuật gây mê, hồi sức và điều trị bệnh ngay cả trước, trong và sau khi phẫu thuật.

2. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA GÂY MÊ HỒI SỨC NGÀY NAY

Năm 1996, trong một cuốn sách về thông tin của Uỷ ban gây mê học Mỹ(the American Board of Anesthesiology) đã định nghĩa gây mê học là việc giải quyết sự hành nghề y học không bị giới hạn đó là:

• Đánh giá, hội chẩn và chuẩn bị bệnh nhân để gây mê.
• Chuẩn bị đầy đủ về vô cảm đối với đau trong các thủ thuật mổ xẻ, sản khoa, đìêu trị và chẩn đoán, cũng như chăm sóc các bệnh nhân bị các tác động như vậy.
• Theo dõi và phục hồi sự ổn định nội môi trong suốt thời kỳ phẫu thuật, cũng như sự ổn định nội môi trong những chấn thương và bệnh hiểm nghèo(hoặc nói cách khác là những bệnh nhân nặng) Chẩn đoán và điều trị những hội chứng đau.
• Quản lý về lâm sàng và giảng dạy và đánh giá sự thực hiện của các nhân viên y tế và lâm sàng trong gây mê, hồi sức ho hấp và hồi sức tăng cường.
• Chỉ đạo hướng dẫn việc nghiên cứu khoa học ở mức khoa học cơ bản và lâm sàng để giải thích và cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân.
• Phối hợp về hành chính trong bệnh viện, các trường y và các cơ sở bệnh nhân thăm ngoại trú cần thiết cho sự thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ này.

3.CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ

Ngày nay, gây mê hồi sức đã phát triển thành một ngành hoàn chỉnh, nên không thể thoả mãn các kiến thức về gây mê hồi sức cho học viên trong một vài giờ. Vì vậy, chúng tôi chọn một vấn đề  mà trong thực tế các bác sỹ “không chuyên khoa” cần biết. Vấn đề cấc phương  pháp gây mê, ở đây chúng tôi đề cập một cách khái quát không đi vào lý luận cũng như chi tiết kỹ thuật, bởi vì một thực tế hàng ngày là các thầy thuốc sẽ khó phân biệt từng trường hợp vì các nhà gây mê hồi sức thường phối hợp các phương pháp trong gây mê như: gây mê hô hấp+gây mê tĩnh mạch, gây mê mask hở, hệ thống ½ hở, ½ kín lại có cả gây mê vòng kín, gây mê+gây tê…

Ví dụ:

Nếu gây mê băng Ete đơn thuần thì phải chờ đến giai đoạn III3 thì cơ bụng mới giãn hết để mổ bụng, với phương pháp gây mê phối hợp có thuốc giãn cơ người ta có thể gây mê nông hơn( ở giai đoạn III1).

Gây mê bằng Ete đơn thuần đặc biệt khi bệnh nhân ngừng thở( giai đoạn III4) là nguy hiểm đã sang thời kỳ nhiễm độc, nhưng phương pháp gay mê phối hợp người ta dùng hô hấp chỉ huy cho bệnh nhân trong quá trình mê thì cũng chỉ cần ở giai đoạn III1.

Mặt khác, khi gây mê đơn thuần đến lúc huyết áp hạ cũng là sang thời kỳ nhiễm độc. Với phương pháp gây mê phối hợp người ta có thể hạ huyết áp chỉ huy bằng thuốc mà vẫn giữ cho bệnh nhân không nguy hiểm, đỡ chảy máu khi mổ, đến cuối cuộc mê người ta lại nâng huyết áp bệnh nhân lên-mà điều đó không phải là dấu hiệu ngộ độc thuốc.

3.1 Phân loại phương pháp gây mê theo đường vào của thuốc

3.1.1. Phuơng pháp gây mê hô hấp.

Phương pháp này thường dùng với các thuốc mê thể khí(N₂O, Cyclopropan) hoặc thuốc mê bốc hơi (Ete, cloroform, Halothane,  Isofluran,…). Các thuốc mê này qua đường hô hấp( do bệnh nhân tự hít hoặc đưa vào qua máy gây mê) rồi mới khuyếch tán vào máu tới thần kinh trung ương để làm mê. Phần lớn thộc mê hô hấp bị thải trừ theo đường hô hấp, một phần nhỏ trải qua thoái biến sinh học ở gan và thải theo đường nước tiểu.

Nồng độ để gây mê tuỳ thuộc từng loại thuốc. Ví dụ: Ete cần đậm đọ5%, Halothane 0.75÷3%. Với các thuốc gây mê mạnh ta có thể điều khiển mê dễ dàng bằng cách thay đổi nồng độ.

Với phương pháp gây mê này ngày nay người ta thường gây mê nội khí quản nên có thể nắm chắc được đường hô hấp của bệnh nhân để hô hấp chỉ huy và có thể kéo dài cuộc mê nên tạo điều kiện cho các phẫu thuật kéo dài.

Tuy nhiên, phương pháp này có một số nhược điểm là:

• Một số thuốc có thể gây cháy nổ khi có tia lửa điện và oxy.
• Thuốc mê bay ra ngoài gây lãng phí, nhiễm độc cho nhân viên y tế.
• Ở một số bệnh nhân có bệnh đường hô hấp thì tác dụng của thuốc bị hạn chế, có thuôc gây tăng tiết đờm dãi(Ete)

3.1.2. Phương pháp gây mê tĩnh mạch:

Phương pháp này thường dùng với các thuốc gây mê và các thuốc phối hợp như thuốc gây giãn cơ, thuốc giảm đau.

Người ta có thể gây mê tĩnh mạch đơn thuần, gây mê tĩnh mạch+giãn cơ và hô hấp chỉ huy hoặc gây mê tĩnh mạch phối hợp với gây mê hô hấp, tuỳ theo yêu cầu điều trị.

Ví dụ:

Nếu cuộc mổ ngắn, không đòi hỏi giãn cơ, không vào các cơ quan nguy hiểm người ta có thể dùng.

Khởi mê bằng Thiopental 5mg/kg( hoặc Kêtamin 2mg/kg).

Phối hợp các thuốc giảm đau họ morphin hoặc các thuốc Neurolep tanalgesie.

Phương pháp này có những ưu điểm:

• Phương tiện cần dùng ít.
• Không gây cháy nổ.
• Không gây đọc cho người xung quanh.
• Nhưng cũng có một số nhược điểm:
• Bệnh nhân tự thở nếu không có kinh nghiệm sẽ để bệnh nhân thiếu O₂.
• Giãn cơ không đủ.

Chú ý:

Hiện nay, người ta không dùng gây mê tĩnh mạch đơn thuần bằng Thiopental để mổ vì Thiopental không có tác dụng giảm đau.

Trong trường hợp cần giãn cơ thì người ta gây mê tĩnh mạch +thuốc giãn cơ, đặt nội khí quản +hô hấp chỉ huy.

3.1.3. Phương pháp gây mê trực tràng:

Hiện nay, ít dùng vì không hơn gì các phương pháp khác. Trừ một số trường hợp đặc biệt người ta dùng làm gây mê cơ sở cho trẻ em.

3.2. Phân loại gây mê theo phương pháp loại trừ khí CO₂ trong khi thở  ra của bệnh nhân

Trong quá trình gây mê-hồi sưc việc ứ đọng quá mức CO₂ trong cơ thể(ưu thán) và việc loại trừ quá mức CO₂ gây giảm CO₂ trong cơ thể(nhược thán) đều ảnh hưởng không tốt cho chức năng sống của bệnh nhân. Sự trao đổi CO₂ ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của tim, phổi, não, thận …

Trong gây mê có rất nhiều nguyên nhân đưa đến sự thay đổi CO₂ trong máu bệnh nhân đó là do cấu tạo của máy mê, kỹ thuật sử dụng và kinh nghiệm của người gây mê.

Dựa theo khả năng loại trừ CO₂ mà người ta đưa ra các phương pháp gây mê sau:

3.2.1. Phương pháp gây mê hở hoàn toàn(phương pháp mask hở)

Ở phương pháp này, bệnh nhân tự hít vào thuốc mê cùng với không khí qua mặt nạ( mask -schimmelbush)- thường dùng với các thuôc mê bốc hơi(Ete-Halothane)

Có thể cho thêm Oxy và hỗn hợp khí thở vào bằng cách cho 1 sonde oxy vào mặt nạ.

Ở phương pháp này bệnh nhân không hít lại hơi thở của mình nên không hít phải CO₂ vì vậy không bị ứ đọng CO₂

Ưu điểm :

• Đơn giản.
• An toàn –> thích hợp trong gây mê cho trẻ em.
• Khó gây ưu thán, không có sức cản của máy thở.

Nhược điểm:

• Mê không đều, mất nhiệt, mất độ ẩm.
• Tốn thuốc.
• Dễ gây cháy nổ.
• Độc với người xung quanh.

3.2.2. Phương pháp nửa hở

Phương pháp này thường dùng với van chữ T và van không hít trở lại(Ruben, Erumin)

Do cấu tạo của van khi thở ra ngoài rồi bệnh nhân chỉ hít lại 1 phần rất nhỏ CO₂ trong khí thở của  mình, mà người ta cho phép chấp nhận đựơc.

3.2.3. Phương pháp ½ kín:

Trong phương pháp này do cấu tạo của hệ thống mê nên lượng CO₂ bệnh nhân hít trở lại có cao hơn vì vậy người ta làm một van thở ra ở gần miệng của bệnh nhân để khi thở ra một phần lớn hơi thở ( chủ yếu là CO₂ ) đã bay ra ngoài. Tuy nhiên, nếu van thở ra để không đúng hoặc kỹ thuật không tốt cũng có thể gây rối loạn trao đổi CO₂.

3.2.4. Phương pháp gây mê kín hoàn toàn:

Trong phương pháp này, người ta có thể dùng 2 loại máy: Máy “tới-lui” hoặc hệ thống vòng kín. Khi dùng hệ thống kín này người ta phải dùng kỹ thuật  hấp thụ CO₂ bằng vôi Soda.

Ưu điểm:

• Vì  là vòng kín nên thuốc không bay ra®tiết kiệm thuốc, O₂.
• Giữ được nhiệt độ, độ ẩm.
• Không gây cháy nổ.
• Không độc cho người xung quanh.

Nhược điểm:

• Dễ gây ứ đọng CO_2­ (nếu vôi Soda hỏng dễ nguy hiểm).
• Bụi vào đường hô hấp của bệnh nhân.

4. TRIỆU CHỨNG HỌC GÂY MÊ BẰNG ETE ĐƠN THUẦN GUEDEL 1920

Mặc dù ngày nay người ta hầu như không sử dụng ete đơn thuần để gây mê, và việc nhiều loại thuốc gây mê mới có những tính chất khác không còn điển hình nữa nhưng triệu chứng học gây mê bằng Ete đơn thuần của Guedel vẫn là cơ sở để người gây mê điều khiển cuộc mê- Theo Guedel thì triệu chứng gây mê này chia làm 4 thời kỳ:

4.1 Thời kì I giảm đau:

• Thời kỳ này kéo dài khoảng 1-3 phút do thuốc bắt đầu ức chế lớp vỏ não. Các dấu hiệu theo dõi gần như bình thường.
• Hô hấp: Thở bụng và ngực tương đối đều.
• Đồng tử: Co vừa phải, nhãn cầu cử động tự chủ.
• Phản xạ mi mắt, giác mạc, da màng bụng (+), họng (±).
• Mạch có hơi nhanh, huyết áp tăng.
• Áp dụng: Nhổ răng, nắn sai khớp, nắn xương gẫy.

4.2 Thời kì II:

• Thời kỳ này kéo dài hay ngắn tuỳ thuộc vào tiền mê tốt hay không tốt, kỹ thuật gây mê và cơ địa của bệnh nhân.
• Lúc này, vì bán cầu đại não đã bị ức chế, các trung tâm dưới vỏ thoát ức chế không còn được điều hoà và kiềm chế của bán cầu đại não.
• Các dấu hiệu đều rối loạn.
• Hô hấp-thở nhanh không đều.
• Đồng tử co nhỏ hơn.
• Nhãn cầu cử động tự chủ.
• Các phản xạ: Mi mắt,giác mạc, da màng bụng, họng đều(+).
• Mạch nhanh, huyết áp tăng.
• Thời kỳ này cấm không được phẫu thuật. Nói chung, cần tránh thời kỳ này, nếu xảy ra thi không để kéo dài.

4.3. Thời kỳ III: thời kỳ phẫu thuật chia làm 4 giai đoạn

4.3.1. Giai đoạn III1: Mê nông chính thức.

• Hô hấp: Thở đều đặn( thở máy).
• Đồng tử co nhỏ vừa phải, nhãn cầu cử động tự chủ.
• Phản xạ: Mi mắt, da màng bụng, họng còn (+), phản xạ giác mạc mắt(-).
• Mạch và huyết áp trở lại bình thường.
• Cơ nhai liệt làm cho hàm dưới trễ(gọi là dấu hiệu rơi hàm).
• Áp dụng: Có thể mở lồng ngực, cột sống, bướu cổ, bàng quang, nắn xương, mổ thoát vị.

4.3.2. Giai đoạn III2: Mê sâu chính thức

• Thở nhanh hơn về tần số.
• Đồng tử co nhỏ đứng yên-giác mạc khô.
• Còn phản xạ mi mắt và màng bụn(các phản xạ khác mất).
• Mạch, huyết áp bình thường.
• Liệt thân cơ chi.
• Áp dùng: Có thể mổ các khớp, mổ bụng.

4.3.3. Giai đoạn III: tiền nhiễm độc

• Hô hấp: thở nhanh nông.
• Đồng tử giãn-mất phản xạ ánh sáng.
• Nhãn cầu đứng yên kéo vào trong.
• Các phản xạ khác mất.
• Áp dụng: Có thể nội xoay thai.

4.3.4. Giai đoạn III4: Nhiễm độc phải cấp cứu.

• Đồng tử giãn to-mất các phản xạ.
• Liệt cơ liên sườn và cơ hoành ngừng thở.
• Mạch nhanh nhỏ, huyết áp thấp.

4.4. Thời kỳ IV: Thời kỳ nhiễm độc(liệt tuỷ)

• Liệt cơ hoành, ngừng thở.
• Mạch không bắt được, huyết áp không đo được®ngừng tim.
• Tử vong.

5. CÁC BIẾN CHỨNG GÂY MÊ

• Từ đơn giản đến phức tạp các biến chứng của gây mê, gây tê cũng rất nguy hiểm nếu như không hiểu biết về chuyên ngành này, nó được các nhà gây mê hồi sức rất quan tâm tìm câch hiểu biết và hạn chế.
• Mặc dù rất khó đo chính xác các tai biến gây mê, nhưng người ta thấy đầu tiên là do các bệnh vốn có của bệnh nhân, rồi tới thủ thuật ngoại khoa và đến sự điều khiển gây mê. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rõ ràng ảnh hưởng nguy hiểm trước mổ là do các bệnh trước mổ của bệnh nhân và rồi là các thủ thuật ngoại khoa.
• Người ta thấy tử vong là điểm cuối cùng rõ nhất nhưng tử vong trước mổ là rất hiếm. Người ta cũng tiến hành hàng loạt các nghiên cứu nhằm thu được kết luận có ý nghĩa thống kê. Nhưng do sự lo ngại mổ pháp y nên gây cản trở việc báo cáo chính xác các số liệu.
• Tỷ lệ chết có thể quy chủ yếu cho gây mê là: 1-2/3000 trải qua gây mê ở những năm 1960, cho đến nay giảm xuống còn 1-2/200000. Tuy nhiên, tỷ lệ này có thể thay đổi ở những nước khác nhau, trong các điều kiện khác nhau.
• Các biến chứng gây mê có thể xảy ra trong bất kì giai đoạn nào cuộc gây mê đó là các giai đoạn tiền mê, khởi mê, duy trì mê, thoát mê(hồi tỉnh) và sau mổ. Ở mối giai đoạn có những biến chứng đặc trưng riêng. Ở đây chúng tôi chỉ nhấn mạnh vào các biến chứng về hô hấp và tuần hoàn đó là các chức năng sinh tồn nhậy cảm nhất khi gây mê.

5.1 Giai đoạn tiền mê

Giảm hô hấp

• Nguyên nhân: Do các thuốc gây mê có tác dụng ức chế hô hấp, nhất là các nha phiến. Người già và trẻ em dễ mẫn cảm với các thuốc này.
• Triệu chứng: Giảm hô hấp về tần số và biên độ.
• Xử trí: Cho thở oxy, hô hấp nhân tạo, nếu cần đặt nội khí quản, cho thuốc kích thích hô hấp.

Truỵ tim mạch:

• Nguyên nhân: Hay gặp ở người mất nước, mất điện giải nặng, người bệnh thiếu đạm dạng kéo dài. Đặc biệt là khi tiền mê bằng các thuốc phong bế hạch thần kinh giao cảm(Phenothiazin) dễ truỵ tim mạch khi thay đổi tư thế.
• Triệu chứng: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ.
• Xử trí: Truyền dịch, trợ tim, thở oxy.
• Chú ý: Khi di chuyển bệnh nhân được tiền mê bằng thuốc phong bế hạch thần kinh phải nhẹ nhàng, luôn giữ tư thế nằm ngang.

5.2 Giai đoạn khởi mê

Ngừng thở:

• Nguyên nhân: Tiêm thuốc mê tĩnh mạch nồng độ cao, tiêm nhanh, do thuốc giãn cơ, bệnh nhân nín thở lâu do không chịu được mùi thuốc.
• Triệu chứng: Ngừng thở, có thể tím tái, truỵ tim mạch.
• Xử trí và đề phòng: Xử trí theo căn nguyên, hô hấp nhân tạo(bằng Ambu +mask, máy thở).

Ngạt:

• Do tắc đường hô hấp trên bởi đờm rãi tiết nhiều, co thắt thanh, khí phế quản, tụt lưỡi đè vào thanh môn, nôn, máu, dị vật.
• Triệu chứng: Khó thở, tím tái.
• Xử trí: Giải quyết nguyên nhân, khai thông đường hô hấp, hô hấp hỗ trợ hoặc chỉ huy.

Tụt huyết áp: Do bù dịch không đủ hoặc do tác dụng của một số thuốc mê.

Mạch chậm, mạch nhanh.

Ngừng tim.

Nôn.

• Nguyên nhân: Dạ dày ứ đọng thức ăn, thường gặp khi mổ cấp cứu(tắc ruột, viêm phúc mạc).
• Đề phòng: Đặt sonde hút dạ dày cho tất cả các bệnh nhân mổ cấp cứu, nhất là trẻ em, chỉ gây mê khi bệnh nhân đã nhịn ăn quá 6 giờ, nhịn uống nước trong quá 3 giờ.
• Xử trí: Nghiêng đầu bệnh nhân, hút sạch, rút phế quản nếu có trào ngược.

5.3. Giai đoạn duy trì mê:

Thiếu oxy”

• Nguyên nhân: Các nguyên nhân gây cản trở hoặc tắc đường hô hấp trên, hô hấp nhân tạo không tốt, vôi Sonde hỏng khi gây mê bằng hệ thống kín, gây mê bằng N₂O 80%, oxy 20% dễ thiếu oxy.
• Triệu chứng: Tuỳ theo mức độ có thể tím tái, huyết áp tối đa và tối thiểu kẹt.
• Xử trí: Tuỳ căn nguyên, hô hấp nhân tạo tốt.

Thừa CO₂(ưu thần)

• Nguyên nhân: Như thiếu oxy.
• Triệu chứng: Huyết áp tối đa tăng, huyết áp tối thiểu giảm, mạch nhanh, mặt đỏ, vã mồ hôi.
• Xử trí: Giải quyết nguyên nhân, tăng thông khí để thải CO₂.

Ngừng tim

• Nguyên nhân: Nhiễm độc thuốc mê, các phản xạ hay gặp tron phẫu thuật lồng ngực, kích thích thần kinh X.
• Yếu tố thuận lợi: Thiếu oxy, thừa CO₂.
• Triệu chứng: Mạch cổ, mạch bẹn không bắt được, nghe tim không thấy tiếng tim.
• Xử trí: Bóp tim ngoài lồng ngực, hoặc bóp tim trong lồng ngực(khi mở ngực), truyền dịch, dùng thuốc trợ tim.

Mạch nhanh, mạch chậm: Xử trí theo nguyên nhân.

Nấc

• Nguyên nhân: Do kích thích dây X và thần kinh hoanh, dạ dày căng, ưu thần, lôi kéo khi phẫu thuật.
• Xử trí: Xử trí theo nguyên nhân, hút dạ dày, tăng thông khí, cho giãn cơ, atropin.

Hạ thân nhiệt:

• Do nhiệt độ phòng mổ thấp, vùng mổ rộng, phơi bày các phủ tạng, truyền dịch máu lạnh.
• Đề phòng và xử trí: Để nhiệt độ phòng mổ 25^o, ủ ấm, dùng chân điện, đắp gạc ấm lên ruột, truyền dịch ấm, máu ấm.
• Nếu có  hạ thân nhiệt: ủ ấm, thở oxy, cho an thần.

5.4 Thoát mê:

Nôn:

• Sau khi gây mê do tác dụng của thuốc mê còn hay gây nôn hoặc do hút dịch dạ dày không hết.
• Đề phòng là chính: Hút dạ dày, đặt đầu nghiêng, theo dõi chặt chẽ.

Tắc đường hô hấp trên:

• Tụt lưỡi, lưỡi đè vào thanh môn(hay gặp ở người già, rụng răng, béo, trẻ em).
• Đề phòng đặt tư thế thích hợp, đặt Canuyn Mayo.

Truỵ tim mạch: có thể do:

• Thừa CO₂ giai đoạn sau gây mê.
• Mất máu do bù chưa đủ.
• Di chuyển không nhẹ nhàng.

Đề phòng là chính.

5.5. Sau mổ

Viêm xẹp phổi: Hay gặp ở người già và trẻ em.

Sốt cao xanh xám(Sốt ác tính): Hay gặp ở trẻ em, người có tiền sử bản thân và gia đình có bệnh cơ.

• Sau mổ sốt cao 40-41^oC, tím tái, co giật, tăng trương lực cơ, kali máu cao, dễ tử vong.
• Đề phòng: Không để tăng nhiệt độ khi gây mê, nếu dùng thuốc mê họ Halogene cùng thuốc giãn cơ khí thở và atropin cần theo dõi chặt chẽ.
• Điều trị: An thần, hạ nhiệt, chống co giật, thở oxy nều cần thì hô hấp nhân tạo.
• Thuốc dantroleme là thuốc đặc hiẹu tuy nhiên giá thành đắt và ở Việt Nam chưa có.

6. CÁC THUỐC GÂY TÊ VÀ BIẾN CHỨNG GÂY TÊ

6.1 Phân loại thuốc tê:

Chia làm 2 nhóm chính

1. Thiên nhiên: Cocaine.
2. Tổng hợp: Chia làm 3 nhóm.

6.1.1 Nhóm Hydroxy : Đại diện là Benzocain(1900).

6.1.2 Nhóm ester: Chia làm 4 nhóm

6.1.2.1. Ester của acid benzoic:

• Pipercain(Mytycaine).
• Meprilcaine(Oracain).
• Isobucaine(Kincaine).

6.1.2.2. Ester của acid para amino benzoic:

• Novocaine(procaine).
• Tetracaine(pontocaine).
• Nonocaine(butethemine).
• Ravocaine(propoxycaine).
• Nesacaine(2 chloroprocaine).

6.1.2.3. Ester của acid meta amino benzoic:

• Unacaine(Metabutathamine).
• Primacaine.

6.1.2.4. Ester của acid ethoxy benzoic:

• Intracaine(diethoxyne).

6.1.3 Nhóm linh tinh:

6.1.3.1. Nhóm Quinolinel:

• Dibucaine(Nupercaine)
• Percaine.

6.1.3.2. Nhóm amid:

• Xylocaine(Lidocaine, lignocaine).
• Mepivacaine(carbocaine).
• Prilocaine ( Propilocaine , citanest )
• Pyrocaine ( Dyncaine )
• Bupivacaine(Marcaine).

6.1.3.3. Nhóm Cylaine.

6.2 Các biến chứng do thuốc tê:

6.2.1. Nhiễm độc thuốc tê:

Nguyên nhân: Do liều cao tiêm vào mạch máu, thuốc ức chế thần kinh trung ương làm trung tâm dưới vỏ thoát ức chế gây co giật. Ở những người lo âu, nhút nhát, thần kinh dễ bị kích thích thì tai biến dễ xảy ra vì vậy cần có thuốc an thần trước khi gây tê.

Phản ứng của cơ thể đối với thuốc tê tuỳ thuộc từng người và phụ thuộc vào:

• Liều lượng thuốc tê.
• Đậm độ thuốc tê.
• Tính chất của thuốc(nhóm ester).
• Điều kiện toàn thân và yếu tố tinh thần(độ nhạy cảm của bệnh nhân).
• Độ thấm hút vào máu.
• Tốc độ tiêm.
• Khả năng và tốc độ phân huỷ của thuốc.

Biểu hiện lâm sàng:

Lúc đầu có triệu chứng kích thích thần kinh trung ương.

• Nói nhiều, sợ hãi, kích thích, lưỡi có bị tanh.
• Mạch tăng, huyết áp tăng(do lúc đầu kích thích).

Sau đó là ức chế thần kinh trung ương.

• Co giật(do ức chế vỏ).
• Mạch chậm, yếu (do ức chế dẫn truyền trong tim và giảm co bóp cơ tim).
• Huyết áp giảm( do giãn mạch và giảm co bóp cơ tim).
• Ngáp ngủ hoặc ngủ(tri giác giảm).
• Nặng có thể rối loạn hô hấp hoặc ngừng thở.
• Buồn nôn hoặc nôn.

Có khi triệu chứng ngộ độc xảy ra nhanh quá không có triệu chứng báo hiệu.

Xử trí chung:

• An thần: Seduxen 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mach.
• Thiopental 1,25%(5mg/kg cân nặng) tiêm chậm tĩnh mạch.
• Hô hấp hỗ trợ với oxy.
• Nếu co giật cho giãn cơ-đặt nội khí quản hô hấp nhân tạo.
• Hồi sức tuần hoàn bằng dịch truyền, nếu cần cho CaCl₂, Ephedrin hoặc Adrenaline.

Xử trí riêng:

• Nếu thuốc tê loại prilocaine(eitanest) cần cho Pneumethylen 10% x 10ml tiêm tĩnh mạch.

Phòng ngừa: theo những nguyên tắc sau:

• Chuẩn bị tâm lý và tinh thần cho bệnh nhân.
• Trong tiền mê dùng Seduxen, Bacbituric.
• Cho thêm thuốc co mạch vào thuốc tê.
• Dùng lượng thuốc tê tối thiệu mà đạt được hiệu quả tê.
• Dùng đậm độ thuốc tối thiểu mà đạt được hiệu quả tê.
• Tiêm rất chậm và theo dõi bệnh nhâ.
• Trước khi tiêm bao giờ cũng rút pittong xem có vào mạch máu không.
• Chọn thuốc thích hợp.

6.2.2. Đặc ứng: Trước khi chẩn đoán là đặc ứng phải loại trừ nhiễm độc.

• Các triệu chứng đột ngột, rầm rộ khi mới tiêm rất ít thuốc, bệnh nhân co giật, mất tri giác, mặt tái, mạch chậm, huyết áp tụt.
• Xử trí: Như nhiễm độc, corticoit(100-200mg TM).

6.2.3. Dị ứng-phản vệ: Chiếm 15 khi gây tê.

• Khi gây tê bệnh nhân lên cơn hen, phù, viêm mũi, nổi mần sốt, nếu dị ứng mạnh có thể tụt huyết áp-Hay xảy ra trên cơ địa dị ứng.
• Có thể xảy ra muộn sau khi gây tê 12-24 giờ(thường là phù).
• Xử trí: Dùng kháng Histamin, corticoit, có thể dùng Adrenalin nhỏ dưới lưỡi.

6.2.4. Biến chứng do thuốc co mạch:

• Phụ thuộc phản ứng của từng bệnh nhân.
• Sau khi gây tê: Bệnh nhân hồi hộp đánh trống ngực, sợ hãi, lo lắng vật vã, nhức đầu, mạch nhanh huyết áp tăng –> chủ yếu phòng ngưac hơn là điều trị: cho ít thuốc co mạch vào thuốc tê, thường dùng tỷ lệ 1/200000÷1/400000.

6.2.5 Phản ứng tại chỗ của dung dịch thuốc tê:

• Nhiễm trùng.
• Kích thích tại chỗ do thuốc không đẳng trương, quá hạn, pH thấp®tại vùng gây tê nóng rát như bỏng.
• Đề kháng tại chỗ giảm, vết mổ lâu lành do nuôi dưỡng kém.

6.3 Các kỹ thuật gây tê:

Gây tê tại chỗ được giới thiệu lần đầu tiên trong thực hành năm 1884 bởi Koller. Từ đó đến nay nhiều kỹ thuật gây tê được nghiên cứu và cải tiến không ngừng. Nó trở thành một trong các phương pháp vô cảm trong ngoại khoa, hơn thế nữa nó còn có tác dụng để giảm đau sau mổ và mạn tính.

Các kỹ thuật gây tê có thể được chia ra như sau:

• Gây tê bề mặt.
• Gây tê tại chỗ-gây tê lớp.
• Gây tê vùng.
• Gây tê trong xương.
• Gây tê tĩnh mạch.
• Gây tê ngoài màng cứng(NMC), gây tê NMC qua khe xương cùng.
• Gây tê tuỷ sống.
• Gây tê các thân thần kinh.

Các thuốc tê thường dùng để gây tê:

• Các ester của acid para amino benzoic: Novocaine, tetracaine(pontocaine).
• Nhóm có amide: Xylocaine(lignocaine, lydocaine), trong đó họ amide còn có Bupivacaine (Marcaine), Mepivacaine.

6.3.1. Gây tê tại chỗ và gây tê từng lớp:

Định nghĩa:

Gây tê tại chỗ là bơm thuốc tê ngay vào trong vùng định mổ, thuốc tê ngấm đến đâu thì tê đến đó. Nó khác với gây tê bề mặt ở chỗnó không những làm tê ngọn thần kinh, mà tê cả nông và sâu.

Gây tê từng lớp cũng là một loại gây tê tại chỗ nhưng không phải chi tê một lớp nào đó, mà lần lượt tê từ nông đến sâu và gây tê tất cả các lớp để mổ trong sâu.

Phương pháp Visnhepski là phương pháp gây tê từng lớp thường dùng.

Nguyên tắc gây tê của Visnhepski

• Mũi tiêm đi trước mũi dao.
• Đi từng lớp từ nông đến sâu.
• Lợi dụng sự đàn hồi của cân, mạc để đẩy thuốc đi xa.
• Tôn trọng thời gian tác dụng và lan toả của thuốc tê.

Dung dịch Visnhepski:

• Novocaine 2,5g.
• NaCl 5gr.
• KCl 0,075g.
• Adrenalin 0,005g.
• Nước cất vừa đủ 1 lít.

Ta thấy trong dung dịch này có một số chất điện giải để nó tương đối giống dịch gian bào nên thuốc không kích thích tại chỗ, nó có thể tiêm một khối lượng lớn.

Ngoài ra có thể dùng các thuốc tê ở các nồng độ khác nhau:

• Xylocaine 0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 5%…
• Novocaine 0,25%, 0,5%, 1%…
• Marcaine 0,25%, 0,5%…

Chỉ định:

• Để mổ phần mềm.
• Để mổ ở một số bệnh hàm mặt, thoát vị bẹn, thoát vị đùi Kyst dưới da, các phẫu thuật ngón chân, tay, nhổ răng, tiết niệu, tai mũi họng, mắt.
• Để nắn xương.

Chỉ định tương đối: Dùng gây tê trong:

• Phẫu thuật ở bụng( vì đòi hỏi co kéo, mềm cơ).
• Một số phẫu thuật lớn.

Chống chỉ định:

• Bệnh nhân không chịu được hay dị ứng với thuốc tê.
• Tác dụng vào vùng nhiễm trụng(vì tác dụng thấp và đưa vi khuẩn đi xa).
• Có hoại thư sinh hơi.

6.3.2 Gây tê vùng-gây tê đám rối thần kinh cánh tay:

Giải phẫu:

• Đám rối thần kinh cánh tay được cấu tạo bởi nhánh nguyên phát từ C5®C8 và D1 (T1). Ngoài ra còn có nhánh D2, 3 đôi khi D4.
• Đám rối thần kinh cánh tay đi giữa cơ bậc thang giữa và cơ bậc thang trước rồi vắt qua mặt trên xương sườn I, dưới xương đòn đi vào đỉnh nách.
• Đám rối thần kinh cánh tay nằm trong bao nách và có liên quan đến động và tĩnh mạch dưới đòn. Lúc đầu ở trên sau đó ở ngoài động và tĩnh mạch dưới đòn.

Chỉ định gây tê:

• Để mổ, cắt đoạn chi trên.
• Để nắn khớp vai, khớp khuỷu.

Chống chỉ định:

• Vùng chọc kim bị viêm nhiễm hoặc ung thư.

Kỹ thuật:

Về chuẩn bị bệnh nhân: như phần chuẩn bị.

Có 4 đường chính vào đám rối thần kinh cánh tay để gây tê:

• Đường cạnh sống(Kappis).
• Đường nách ( Hirschel ) đường này ngày nay người ta cải tiến ra kỹ thuật chọc cạnh động mạch và chọc xuyên qua động mạch nách.
• Đường dưới xương đòn ( Louisbazy )
• Đường trên xương đòn(Kulen Kampf).

Phương pháp gây tê qua đường trên xương đòn.

Để bệnh nhân nằm ngửa, tay xuôi theo thân, đầu quay sang bên đối diện, kê vai bên định chọc kim gây tê.

Điểm chọc kim: Là điểm 1 cm ngoài điểm giữa xương đòn cắt 1 đường trên xuơng đòn 1cm-hoặc góc tạo bởi tĩnh mạch cổ nông và bờ trên xương đòn.

Kim tiêm bao giờ cũng phải lắp với bơm tiêm có thuốc tê. Chọc kim vào bờ trên xương sường 1. Khi gặp bờ trên xương sườn 1, nhấc kim lên khoảng 0,5 cm. Rút nhẹ pittông, nếu không có máu thì bơm thuốc. Thường tác dụng tê khoảng 15-20 phút sau khi bơm thuốc.

Thuốc tê và liều lượng:

• Xylocaine 25 :6-8mg/kg trọng lượng.
• Marcaine 0.5%: 1-2mg/kg trọng lượng.

Thời gian tác dụng của thuốc tê 1 liều đầu khoảng 60 phút đến 90 phút. Muốn kéo dài thêm thời gian tê nhiều, tiêm liều cách quãng.

Biến chứng:

• Chọc kim vào mạch máu, tiêm thuốc liều cao sẽ gây ngộ độc.
• Thuốc tê ngấm vào khoang ngoài màng cứng ở cổ gây liệt hô hấp.
• Tràn khí màng phổi.
• Liệt thần kinh(thường là hồi phục).

6.3.3 Gây tê trong xương:

Cơ sở lý luận của thực nghiệm:

Khi garo chi rồi tiêm xanh Methylen vào đầu xương xáp thấy xanh Methylen thấm cả ra phần mêm và da. Người ta đã thấy rằng sau khi tiêm thường theo các tĩnh mạch sâu ra ngoài xương rồi đi về phía gốc chi và từ đó sẽ lan toả ra các phần mềm ở nông. Thời gian từ lúc tiêm đến khi thuốc ra phần mềm khoảng 3 phút.

Phương tiện để gây tê:

• Bơm tiêm 20ml, kim gây tê trong xương dài 6 cm, đường kính 1mm,có nòng thông để chọc qua xương cứng.
• Garo.

Chọn nơi đặt garo cần chú ý đặt phía trên chỗ mổ, vùng có nhiều cơ, trên cai xương định chọc kim.

Chọn nơi chọc kim gây tê.

+ Chi trên

• Lồi cầu xương cánh tay.
• Mỏm khuỷu.
• Mỏm dưới xương quay về phía mu tay.
• Mỏm dưới xương trụ.
• Đầu các xương đốt bàn tay.

+ Chi dưới

• Lồi cầu xương đùi.
• Hai mắt cá(mắt cá ngoài hay dùng).
• Đầu trên xương chày(mâm chày trong là tốt nhất).
• Xương gót(mặt ngoài).
• Đầu xương đốt bàn thứ nhất.

Lượng thuốc tê: Với dung dịch Visnhepski, Novacaine 0,25%.

+ Chi trên

• Bàn và cổ tay:50-70ml.
• Cẳng tay: 80-100ml.
• Khuỷu tay: 60-80ml.

+ Chi dưới

• Bàn và cổ chân: 70-90ml
• Đầu gối: 80-100ml
• Đùi: 150-200ml.

Với xylocain chỉ nên dùng khoảng 5mg/kg trọn lượng cơ thể.

Biến chứng:

• Nhiễm độc thuốc tê(do garo không chặt, tháo garo nhanh).
• Liệt chi tạm thời do garo, buốt chỗ garo.

Chỉ định:

• Các phẫu thuật ở cách gốc chi 10cm.
• Bệnh nhân trên 5 tuổi.
• Phẫu thuật ngắn dưới 1 giờ.

6.3.4. Gây tê tĩnh mạch:

Về bản chất gây tê tĩnh mạch giống gây tê trong xương nhưng cần kim gây tê tĩnh mạch, tốt nhất   luồn polyten rồi quấn garo để ép dồn máu.

Chọn nơi đặt garo phía trên chỗ mổ về hướng gốc chi đặt garo dồn ép máu vè gốc chi-rồi mới đặt garo lưu trong quá trình mổ.

Chọn tĩnh mạch ở phía ngọn chi, tiêm hoặc luồn polyten.

Thuốc dùng:

• Dung dịch Visnhepski, Novocaine 0,25%.
• Xylocaine 0,25%, 0,5% hoặc 1%.

Liều lượng: Tuỳ thuộc vị trí garo ví dụ với dung dịchVisnhepski.

+ Chi trên:

• Nếu garo 1/3 giữa cánh tay: 120ml.
• 1/3 giửa cẳng tay: 50÷60ml

+ Chi dưới:

• Garo 1/3 dưới cẳng chân: 120-150ml.
• Garo 1/3 dưới đùi: 150-200ml.
• Garo 1/3 giữa đùi:200-250ml.

+ Với Xylocaine 0,25%:

• Chi trên: 80-100ml.
• Chi dưới: 160-200ml.

Thực tế với chi trên nếu garo 1/3 dưới cẳng tay có thể dùng dung dịch Xylocaine 2%x20÷15ml

Chú ý: Các tĩnh mạch có đường kính nhỏ hơn 2mm không có van, tĩnh mạch lớn hơn có van, khi bơm thuốc áp lực mạnh sẽ thắng được van, lúc đó bệnh nhân sẽ hơi choáng váng(do phản xạ).

Biến chứng: Như gây tê trong xương.

Chỉ định: Để mổ các chi với thời gian ngắn(1 giờ).

Kết luận: Việc gây mê và gây tê vùng mổ đòi hỏi phải đánh giá chính xác tình trạng bệnh nhân để có chỉ định thích hợp. Đặc biệt cần chú ý khi bệnh nhân ở tình trạng sốt nặng, là người già, trẻ em và người có bệnh phối hợp.

6.3.5. Gây tê bề mặt

Gây tê bề mặt da :

Gây tê bề mặt niêm mạc :

+ Thuốc dùng:

• Xylocaine: 2%, 5%, 10%.
• Dicaine: 1%.
• Thiocaine: 1%.
• Percaine: 0,02%.
• Carcaine: 0,25-0,5%.
• Citanest : 4%.
• Cocaine: 2%.

Dung dịch Bonin gồm: (lượng như nhau)

• Cocain
• Acid phenic.
• Metol

+ Cách dùng:

• Dùng bông tẩm thuốc tê thấm lên bề mặt niêm mạc.
• Phun thành bụi(gây tê đặt nội khí quản).
• Nhỏ giọt(mắt).

+ Biến chứng: Chủ yếu là ngộ độc thuốc tê.

6.3.6 Gây tê các dây thần kinh:

+ Thực tế là một phương pháp gây tê vùng nhưng có chọn lọc vàp từng vùng chi phối của các dây thần:

+ Chi trên

• Thần kinh quay.
• Thần kinh trụ.

+ Chi dưới

• Thần kinh đùi.
• Thần kinh hông to.

6.3.7 Gây tê ngoài màng cứng.

Định nghĩa:

Gây tê ngoài màng cứng(NMC) là đưa thuốc tê vào khoang NMC làm tê các rễ TK tuỷ sống qua nó, từ đó gây tê các vùng ở ngoại biên phụ thuộc các dây TK này(vì vậy thực chất là gây tê vùng).

Giải phẫu khoang NMC:

• Từ da vào khoang NMC phải qua các lớp: da, tổ chức dưới da, dây chằng sau gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng, khoang NMC.
• Qua mỗi lớp đều gặp sức cản khác nhau, nhất là ở da rồi đến dây chằng vàng.
• Khoang NMC nằm giữa dây chằng vàng và màng cứng từ lỗ chẩm đến khe xương cùng. Màng cứng tận cùng ở đốt cùng 2 nhưng khoang NMC tận cùng ở khe xương cùng cách đỉnh xương cụt 5 cm.
• Thể tích khoang NMC=115-275 ml(người lớn). Ở một số bệnh nhân ở lỗ chẩm màng cứng không đinh hoàn toàn nên khoang NMC tuỷ sống thông với khoang NMC trên não.

Chuẩn bị bệnh nhân:

• Khám kỹ bệnh nhân: Cột sống, đốt sống, mạch, huyết áp(HA≤90 mmHg không nên gây tê NMC).
• Vệ sinh toàn thân: đặc biệt vùng lưng chỗ định chọc kim.
• Nhịn ăn, uống như các phẫu thuật khác.
• Chuẩn bị bệnh nhân về tinh thần.
• Chuẩn bị về thuốc:
• Tối hôm trước và sáng hôm mổ nên cho Gacdenal.
• Tiền tê: Atropin 0,01mg/kg cân nặng, Dimedrol 0,05mg/kg cân nặng.

Chỉ định:

• Phẫu thuật dưới cơ hoành nhưng ngoài ổ bụng: tiết niệu, phụ khoa, đáy chậu, chi dưới.
• Mổ các cơ quan trong ổ bụng(chỉ tương đối).
• Phẫu thuật lồng ngực(không tốt lắm). Gây tê NMC+giãn cơ+hô hấp nhân tạo.
• Phẫu thuật đầu, cổ, chi trên(không nên làm).

Chống chỉ định:

• Nhiễm trùng da vùng lưng.
• Nhiễm khuẩn huyết.
• Huyết áp tối đa≤90 mmHg.
• Mạch <60 lần/phút mà dùng atropin mạch không lên.
• Đang Shock(vì huyết áp còn giữ được chỉ là cơ chế tự bảo vệ).
• Dị ứng thuốc.
• Dị dạng cột sống.
• Lao cột sống.
• Có suy hô hấp.
• Không có phương tiện hô hấp nhân tao.

Kỹ thuật

+ Người gây mê:

• Rửa tay, mặc áo, đi găng như phẫu thuật viên.
• Tự mình kiểm tra lại các thuốc và phương tiện.

+ Tư thế bệnh nhân:

• Nằm cong lưng tôm(đầu cúi, lưng cong, đùi gấp vào bụng, cẳng chân gấp vào đùi, 2 tay ôm đầu gối).
• Ngồi trên bàn, để chân xuống một ghế đầu, kiểu này dễ xác định đốt sống nhưng dễ ngã cần có một người phụ giúp bệnh nhân.

+ Sát trùng da:

• Cồn Iot rồi cồn trắng 70⁰ cho sạch Iot hoặc dùng Betadin.

+ Xác định đốt sống:

Có 5 (mốc theo thứ tự):

• Đường nội 2 mào chậu phía lưng đi qua khe đốt l4-5(có trường hợp qua thân đốt L4).
• Đốt sống 12 mang xương sườn 12.
• Nếu bệnh nhân ngồi thẳng hai tay xuôi theo thân-Kẻ một đường ngang cực dưới hai xương bả vai ® sẽ đi ngang qua khe đốt D9-D9(T8-T9),
• Đường nối liền đầu trong của gờ xương bả vai hai bên sẽ đi ngang dưới mỏm gai của D3(D3-D4).
• Khi bệnh nhân ngồi đầu cúi tối đa®mỏm gai sống nhô cao nhất là C7.

+ Chọn vị trí chọc kim:(tham khảo)

• Cắt vú: D4-D6.
• Lồng ngực: D7-D8.
• Bụng trên: D8-D9.
• Bụng dưới: D10-D11.
• Thận niệu quản: D11-D12.
• Chi dưới: L3-L4-L5.
• Bộ phận sinh dục: L1-L2.
• Tuyến tiền liệt: L2-L3.
• Đáy chậu: L3-L4.

+ Như vậy không bao giờ lên quá D4 vì:

• Trường hợp màng cứng dính quanh lỗ chẩm không hoàn toàn –> thuốc lên não sẽ nguy hiểm.
• Khoang NMC ở trên hẹp –> dễ chọc vào khoang dưới nhện –> tuỷ sống.
• Thuốc tê lên cao tác động vào thần kinh hoành–> liệt hô hấp.

+ Thực tế không đòi hỏi chính xác đến như vây vì khi bơm thuốc vào trong khoang liên đốt não, thuốc sẽ lan toả lên trên và xuống dưới.

+ Chọc kim giữa:

• D4-D5 –> có thể mổ lồng ngực(trừ màng ngoài tim phải thêm thuốc tê vào màng tim).
• D7-D8 –> Mổ các cơ quan ở bụng trên.
• D10-L1 –> Mổ bụng dưới, các cơ quan tiết niệu.
• L2-L3 –> Mổ các cơ quan tiết niệu thấp(tuyến tiền liệt, bàng quang, chi dưới).

+ Đơn giản hơn chỉ cần 2 điểm ở lưng(mổ cao), ở thắt lưng mổ thấp rồi điều khiển thuốc lan toả:

• Thay đổi tư thế.
• Luồn Polyten rồi bơm thuốc(còn có tác dụng giảm đau sau mổ).

Thuốc tê và liều lượng thuốc tê:

+ Xylocaine:

• Dưới 18 tuổi:                        1-1,5%   6mg/kg.
• Trên 18 tuổi®70 tuổi:          2% 8mg/kg.
• 70-80 tuổi:                            1,5% 200-250mg(tổng liều).
• 80-90 tuổi:                            1% 150mg(tổng liều).

+ Novocaine: Dung dịch dùng giống xylocaine, liều lượng(mg) gấp rưỡi đến 2 lần xylocaine.

+ Dicaine: 3%:100mg+ 33ml HTM 9%.

• 10-18  tuổi: 15ml.
• 18-50 tuổi :22-25ml.
• >50 tuổi: cứ 5 tuổi bớt 2ml.

+ Pontocaine 5%: người lớn 10-15ml.

• Có thể dùng: Pontocaine 5% + Gelatin 5% + Adrenalin 1/100000 với liều lượng như trên có thể tê 6 tiếng.
• Chú ý: Khi hết thời gian tê tuyệt đối nếu phẫu thuật cần co kéo nhiều nên bổ sung thêm bằng các thuốc giảm đau trung ương thì thời gian tê có thể kéo dài (90-120 phút).

+ Bupivacaine(Marcaine): 1,5-2mg/kg.

Tai biến:

1.Đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện: Do chọc thủng màng cứng, dị dạng nón cùng kim nhỏ nước não tuỷ không ra, luồn polyten thủng màng cứng.

+ Lâm sàng:

• Sớm nhất bệnh nhân ngừng thở hoàn toàn môi mặt tái nhợt.
• Mất tri giác hoàn toàn.
• Mạch không bắt được, huyết áp không đo được.

+ Xử trí:

• Hô hấp nhân tạo với O₂ ngay.
• Nếu HA<70mmHg cho:
• Truyền huyết thanh mặn 9/1000÷3g CaC₂ nhỏ giọt.
• Ephedrin 10-60mg hoặc Adrenalin 1mg(pha truyền tĩnh mạch).
• Cafein 1÷5 ống (tĩnh mạch).
• Nếu mạch chậm< 60lần/phút cho Atropin(truyền cho đến khi mạch ≥ 80lần/phút thì thôi.

+ Đề phòng:

• Thử test nhiều lần, tôn trọng liều tử( bằng liều gây tê tuỷ sống, xylocaine: 2mg/kg chờ 5^’).
• Hút pittong trước khi bơm thuốc.
• Trong quá trình bơm thuốc tê phải giữ kim cố định tuyệt đối.
• Không dùng Polyten cứng quá và phải thử trước.
• Không dùng đầu kim đầu quá nhọn.

2.Tụt huyết áp.

3.Thở yếu hoặc ngừng thở.

4.Rét run.

5.Co giật, do nhiễm độc thuốc tê:

• Nhẹ: Seduxen 0,2mg/kg™.
• Nặng: Thiopental 1,25%-20ml.

6.Mạch chậm: cho atropin.

7.Nhức đầu.

8.Buồn nôn, nôn: Cần kiểm tra huyết áp.

9.Đau lưng: (1/400) do dùng kim to.

10.Liệt TK: thuốc tê biến chất: pH thấp(coi như acid huỷ hoại TK), đưa Iot vào, nhầm thuốc(CaCl₂).(6 tháng phục hồi nhanh, 6 tháng÷2 năm, chậm> 2 năm không phục hồi.

11.Nấc: Khi mổ hoặc hậu phẫu do cường phó giao cảm hoặc dạ dầy đầy hơi®kích thích cơ hoanhg.

12.Bí đái: Đặt sonde 1-3 ngày sẽ hết.

13.Viêm màng não tuỷ:

• Do bệnh nhân có nhiễm trùng.
• Do thủ thuật không vô truùng

14.Thủng động mạch hoặc tĩnh mạch nhỏ: Khi chọc kim hoặc luồn polyten sẽ có máu chảy ra® xử trí: lùi kim lại, bơm rửa đến khi dịch trong, chờ một lúc rồi bơm thuốc tê, nếu không được ®chuyển phương pháp khác.

15. Đứt polyten trong màng cứng: Do rút ngược polyten.

Ưu điểm:

• Tê tốt, tê sâu.
• Vùng mổ ít chảy máu –> khô sạch.
• Bệnh nhân tỉnh –> có thể bảo bệnh nhâ phối hợp với phẫu thuật viên, dễ phát hiện tai biến(do thuốc, truyền máu…).
• Ruột nằm im khi mổ, nhu động ruột trở lại nhanh.
• Hậu phẫu nhẹ nhàng.
• Không độc cho gan, thận(bệnh tim, bệnh gan, Ure huyết cao có thể gây tê NMC).
• Ở bệnh nhân cao huyết áp có thể dùng liều nhỏ rải rác.
• Thuận tiện cho công tác lưu động.

Nhược điểm:

• Kỹ thuật khó.
• Tạo ra những vùng tê không cần thiết.
• Bệnh nhân sợ –> cần cho tiền mê nhẹ.
• Đòi hỏi thận trọng khi di chuyển bệnh nhân.
• Gây tụt huyết áp.
• Liều lượng thuốc tê cao(4 lần tê tuỷ sống®dễ nhiễm độc, tốn thuốc).
• Còn cảm giác đụng chạm.
• Không ức chế hêt cảm giác ở ổ bụng(khi mổ thấp lôi kéo ruột thừa bệnh nhân tức vùng thượng vị).
• Cảm giác tức không hết(chèn meche, gạc bệnh nhân khó chịu).

6.3.8. Gây tê tuỷ sống

Một vài điểm về sinh lý:

– Khi chọc dò tuỷ sống:

+ Áp lực nước não tuỷ bị hạ do

• Một số nước não tuỷ(NNT) bị chảy ra ngoài.
• Màng cứng đàn hồi kém, nên khi rút kim ra nó không bịt kín lỗ làm cho NNT ra khoang NMC. Bình thường áp lực NNT là 12cm H₂O,

+ Áp lực NNT hạ nhiều hay ít do

• Lượng NNT bị mất.
• Lỗ chọc kim to hay bé.
• Chênh lệch áp lực giữa khoang NMC và khoang dưới nhện.

+ Phản ứng của cơ thể khi bị mất một lượng NNT:

• Nếu phản ứng của đám rối nhện kém, thời gian hồi phục lâu.
• Nếu đám rối nhện bị kích thích sẽ tăng tiết làm tăng áp lực sọ.

+ Động tác chọc dò ít nhiều gây ra xung huyết màng cứng(gây nhức đầu).

– Hiện tượng khuyếch tán của thuốc phụ thuộc các yếu tố sau:

+ Quy luật chung của 2 chất lỏng khi hoà vào nhau:

• Ở 37^OC thuốc khuyếch tán nhiều nhất.
• Số lượng nước não tuỷ(nhiều  –> khuyếch tán kém).
• Đậm độ thuốc(cao –> khuyếch tán tăng).
• Tỷ trọng thuốc(tỷ trọng NNT 1,003-1,009).

– Chú ý: Khi bệnh nhân nằm ngang hoàn toàn điểm cao nhất của cột sống mà thuốc tê tỷ trọng thấp đọng lại là L3, điểm thấp nhất mà thuốc tê tỷ trọng thấp đọng lại là D5.

– Ảnh hưởng của gây tê tuỷ sống:

• Một phần nhỏ thuốc tê ngấm vào tuỷ sống nhưng số lượng này không đủ cắt ngang tuỷ sống về mặt sinh lý .
• Thuốc tê ngấm vào các rễ TK từ chỗ xuất phát đến lỗ liên đốt.
• Kết quả gây tê sẽ ức chế TK giao cảm, phó giao cảm, vận động và mất phản xạ tuỷ sống bị phong bế.

Chuẩn bị bệnh nhân: Như gây tê NMC.

Phương tiện:

Giống như gây tê NMC, nhưng khác là cần kim nhỏ, cứng, mũi nhọn(thường dùng số 24,25,26) vì nhỏ ít gây thoát dịch não tuỷ và tổn thương màng cứng®ít nhức đầu).

+ Thuốc tê(nếu pha thêm với Adrenalin 1/200000 thời gian tê tăng gấp rưỡi).

• Novocaine:         5%              Tỷ trọng    1,010x2ml           Tác dụng         90^’
• Percaine:             5%                               1,0016x1ml                                     2-4h
• Entocain              1 %                              1,007 x 1,6 ml                               90-120^’
• Xylocain              5 %                              1,007 x 2ml                                        120^’.
• Xylocain              1%                                1,007x5ml                                      60-90^‘.

+ Marcaine(Bupivacaine): 0,5%- 0,25-0,3mg/kg, chú ý đối với người Việt Nam không được quá 15 mg.

+ Ngoài ra còn dùng Dolacgan để gây tê  tuỷ sống, liều lượng 1mg÷1,4mg/kg.(tuỳ kinh nghiệm từng người làm, thường dùng 1,2mg/kg.

Kỹ thuật:

1. Tư thế bệnh nhân: Như gây tê NMC.
2. Vô trùng, sát trùng và xác định đốt sống: như gây tê NMC.
3. Chọc dò tuỷ sống: Đến khi có nước não tuỷ chảy ra thì bơm thuốc tê-cũng có thể gây tê liên tục( luồn polyten), lúc đó liều sau bằng 2/3 liều đầu, ở Việt Nam chưa nên làm vì không đủ phương tiện.
4. Lâm sàng hiện tượng tê và phản xạ:

• Sau khi tiêm thuốc tê vài phút bệnh nhân tê ngay. Nếu tê thấp bệnh nhân có cảm giác kiến bò ở 2 chi dưới, mất cảm giác, mất phản xạ gân bánh chè và phản xạ da bìu.
• Cảm giác mất dần từ tầng sinh môn, vùng xương cùng cụt, 2 mông-bìu, âm hộ, phía trên mặt sau đùi, cẳng chân bàn chân, mặt trứơc trong đùi, hạ vị, mất phản xạ da bụng rồi mất vận động, sâu hơn nữa sẽ giãn cơ tròn.
• Sau khi gây tê vài phút sẽ xuất hiện tụt huyết áp.
• Sau khi tụt huyết áp sẽ xuất hiện triệu chứng co mạch bù trừ ở vùng không tê nên màu sắc, da không hồng hào.

Tai biến:

+ Nhìn chung như gây tê ngoài màng cứng:

• Tụt huyết áp, mạch chậm.
• Thiểu năng hô hấp.
• Buồn nôn, nôn.
• Bí đái.
• Nhức đầu.

Điều trị dùng Pleu methylen 5% 2-3ml tiêm tĩnh mạch 2-3 phút.

Cafein: 0,25mg(Tm).

MgSO₄ 50g%x5ml.

Vit B1 50-100mg+Vit PP 100mg/24h.

• Viêm màng não –> liệt thần kinh sọ do VMN, dính màng não tuỷ.
• Tổn thương tuỷ do chấn thương, chèn ép, dùng thuốc tê hỏng gây liệt.
• Rối loạn cơ tròn.

17 quy tắc đề phòng biến chứng:

1. Chọn kim nhỏ đủ cứng(Gauge 24,25…).
2. Khi chọc và bơm thuốc phải giữ kim chắc.
3. Không để NNT chảy ra nhiều quá.
4. Kim, bơm tiêm, pittong phải vừa khít nhau(không mất thuốc).
5. Không bơm thuốc vào và hút ra nhiều lần.
6. Bù khối lượng tuần hoàn tốt.
7. Cho ngửi oxy.
8. Nắm vững tỷ trọng thuốc tê trước khi dùng để điều khiển tê.
9. Trước khi bơm thuốc phải hút thử.
10. Sẵn sàng phương tiện cấp cứu hô hấp và tuần hoàn.
11. Theo dõi sát bệnh nhân(hô hấp, huyết áp,vùng tê).
12. Thay đổi tư thế bệnh nhân nhẹ, khi còn tác dụng tê để nằm tại giường 3-5h sau khi hết tê.
13. Tiền tê phải có Atropin.
14. Trong khi mổ không nên bàn chuyện ảnh hưởng đến bệnh nhân.
15. Thuốc và dụng cụ phải vô trùng.
16. Kiểm tra thuốc trước khi dùng.
17. Khi mổ nội tạng cần phong bế thêm thuốc tê.

Chỉ định: như gây tê NMC.
Chống chỉ định: Như gây tê NMC.
Ưu điểm: Như gây tê NMC.
Nhược điểm: Như gây tê NMC.

Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa ( Dùng cho sinh viên Đại Học Y năm thứ 3 ) 2006

Khám mạch máu ngoại vị

Mục tiêu

1. Mô tả những nét cơ bản về giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh trong các thương tổn cấp tính thường gặp của động mạch ngoại vi.
2. Trình bày các triệu chứng lâm sàng của các thương tổn động mạch ngoại vi cấp tính thường gặp (vết thương, chấn thương và tắc cấp tính động mạch ngoại vi). Nêu một số triệu chứng chính của chấn thương thần kinh và tĩnh mạch phối hợp.
3. Nêu một số triệu chứng của các thương tổn mạch máu ngoại vi cấp tính ít gặp ( phồng – giả động mạch doạ vỡ – vỡ, chấn thương – vết thương tĩnh mạch đơn thuần, viêm tắc tĩnh mạch )
4. Nêu triệu chứng lâm sàng chính của một số bệnh mạch máu ngoại vi không cấp cứu thường gặp, khái niệm về các thăm dò hình ảnh mạch máu.

II. NỘI DUNG:

1. Mở đầu:

Khái niệm:

+ Học khám mạch máu ngoại vi (hay mạch chi) chủ yếu để biết cách khám và phát hiện triệu chứng học của các bệnh mạch máu ngoại vi. Nhưng bệnh học mạch máu ngoại vi là một lĩnh vực chuyên khoa rất rộng, bao gồm nhiều dạng bệnh lý khác nhau như: bệnh của hệ động mạch, của hệ tĩnh mạch, của hệ bạch mạch, bệnh bẩm sinh, bệnh mắc phải, bệnh của tuần hoàn ngọn chi… Chính vì vậy, triệu chứng học của chúng rất đa dạng và phức tạp.

+ Về mặt lâm sàng, có thể chia bệnh mạch máu ngoại vi thành 2 nhóm chính:

1. Nhóm các bệnh mạch máu: hầu hết bao gồm các bệnh lý của bản thân mạch máu, rất phức tạp, mang tính chuyên khoa sâu, không có hoặc ít tính chất cấp cứu. Ví dụ như bệnh: phồng động mạch, hẹp động mạch do xơ vữa, dãn tĩnh mạch…
2. Nhóm các thương tổn mạch máu cấp tính: phần lớn xảy ra trên các mạch máu bình thường, không quá phức tạp, đặc biệt có tính chất rất cấp cứu và đa khoa. Trong đó: vết thương, chấn thương và tắc cấp tính động mạch chi là những thương tổn thường gặp nhất.

Dịch tễ học của thương tổn mạch máu ngoại vi cấp tính: chiếm trên 85 % cấp cứu chấn thương – vết thương mạch máu. Tại bệnh viện Việt Đức, cấp cứu mạch máu ngoại vi chiếm 2 – 3 % cấp cứu ngoại khoa.

−    Một số nguyên tắc chung trong khám lâm sàng mạch máu ngoại vi:

+ Khám đối chiếu 2 bên.

+ Đối chiếu chi trên – chi dưới.

+ Khám toàn thân: vì nhiều bệnh mạch máu chi là bệnh hệ thống với thương tổn mạch ở nhiều nơi (như xơ vữa mạch máu), biểu hiện ở mạch chi là hậu quả của tổn thương chỗ khác (tắc động mạch do huyết khối ở tim) và có những bệnh mạch chi gây ảnh hưởng tới toàn thân (thông động – tĩnh mạch giai đoạn muộn à ảnh hưởng đến tim)

+ Lưu ý khám cả những bệnh là yếu tố nguy cơ liên quan chặt chẽ với một số bệnh mạch máu như cao huyết áp, đái đường, hút thuốc lá…

2. Triệu chứng học các thương tổn động mạch chi cấp tính thường gặp.2.1.Khái niệm:

−    Có 3 nguyên nhân gây thương tổn động mạch chi cấp tính thường gặp là : vết thương, chấn thương động mạch và tắc động mạch cấp tính.

−    Do tuần hoàn động mạch cấp máu cho ngoại vi bị cắt đứt đột ngột nên cả 3 thương tổn trên đều có đặc điểm lâm sàng chung rất quan trọng là “ Hội chứng thiếu máu cấp tính ngoại vi”

−    Chẩn đoán các thương tổn cấp tính này chủ yếu dựa vào khám lâm sàng. Chúng là các cấp cứu ưu tiên số 1 trong ngoại khoa, cần phỉa được điều trị thật sớm, tốt nhất là trong vòng 6 giờ sau khi bị thương. Nếu để muộn sẽ có thể gây ra các hậu quả và di chứng nặng nề như cắt cụt chi, suy thận, thậm chí tử vong.

2.2.Giải phẫu bệnh:– Trong vết thương động mạch:

+ Nguyên nhân: thường do dao, vật nhọn đâm, các mảnh dị vật, phoi bào bắn vào hay hoả khí.

+ Thương tổn động mạch:

• Vết thương bên: thường gây chảy máu rất nhiều, khó cầm máu bằng băng ép thông thường nếu bị thương ở đoạn mạch nằm nông dưới da (động mạch cánh tay, động mạch quay – trụ, động mạch đùi chung). Nếu vết thương nhỏ thường không gây thiếu máu cấp tính chi nhưng về sau tiến triển thành bệnh giả phồng động mạch hoặc thông động – tĩnh mạch.
• Vết thương đứt rời mạch: do đầu mạch đứt thường co tụt vào tổ chức phần mềm, nên dễ cầm máu bằng băng ép hơn. Chắc chắn gây thiếu máu cấp tính chi.

+ Thương tổn phần mềm và tuần hoàn phụ: tuỳ thuộc tác nhân và cơ chế gây vết thương, nếu có vết thương phần mềm rộng thì sẽ ảnh hưởng nhiều đến hệ tuần hoàn phụ.

−    Trong chấn thương động mạch:

+ Nguyên nhân: do va đập trực tiếp vào vùng động mạch (ít gặp) hay gián thiếu do gãy xương di lệch chọc vào mạch hoặc co kéo mạch gây chấn thương (hay gặp). Thường gặp trong tai nạn giao thông, lao động .

+ Thương tổn động mạch: chủ yếu gặp các thể sau

• Dập nát toàn bộ cả một đoạn mạch (thường 2 – 5 cm), gây đứt rời mạch hoặc còn dính với nhau bởi một phần tổ chức thành mạch. Thương tổn này thường gặp.
• Đụng dập một phần hay toàn bộ chu vi thành mạch trên đoạn ngắn (thường < 2 cm), gây huyết khối tắc mạch tại chỗ. Nhìn bề ngoài đoạn mạch dập, chỉ thấy đổi màu tím, chắc và không dập, kích thước mạch gần như bình thường. Thực tế khá thường gặp
• Co thắt động mạch: thường do xương gãy tỳ vào hoặc di lệch làm mạch bị căng ra gây co thắt. Có thể gây thiếu máu cấp – bán cấp tính. Hay gặp trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay.
• Bong nội mạc: tuy hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm vì dễ bỏ sót. Do lúc đầu mạch vẫn lưu thông bình thường, sau đó huyết khối hình thành tại thương tổn sẽ gây tắc mạch tại chỗ hoặc trôi xuống gây tắc mạch phía hạ lưu.

+ Thương tổn phần mềm và tuần hoàn phụ: phần mềm thường bị dập – rách nhiều do sang chấn trực tiếp và các đầu xương gãy chọc vào gây ảnh hưởng nhiều đến hệ tuần hoàn phụ.

+ Các vị trí gãy xương thường gây chấn thương động mạch:

• Chi trên: gãy trên lồi cầu xương cánh tay, chấn thương vùng khuỷu.
• Chi dưới: vỡ mâm chày, vỡ lồi cầu đùi, gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy 1/3 trên xương chày.

−    Trong tắc động mạch chi cấp tính:

+ Nguyên nhân : do dị vật từ những ổ bệnh căn ở phía thượng lưu bị bong ra và trôi xuống gây tắc động mạch chi. Dị vật thường là cục huyết khối, mảnh sùi (trong Osler), ngoài ra còn có thể là mảnh u, mảng xơ vữa…

+ Bệnh căn:

• Bệnh tim: thường gặp nhất ở Việt Nam, đặc biệt là bệnh van 2 lá, loạn nhịp hoàn toàn, thường hình thành huyết khối trong nhĩ – tiểu nhĩ trái.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Osler): tạo các cục sùi trên van 2 lá và động mạch chủ, gặp ngày càng nhiều do tỷ lệ tiêm chích ma tuý tăng cao.
• U nhầy nhĩ trái : ít gặp
• Phồng động mạch có huyết khối: hiếm gặp.
• Xơ vữa động mạch: rất hiếm gặp.

+ Vị trí thường bị tắc động mạch: điểm tắc mạch tiên phát luôn bắt đầu ở các ngã ba của các động mạch lớn, ví dụ:

• Chi trên: chỗ chia quay – trụ của động mạch cánh tay…
• Chi dưới: chạc 3 chủ chậu, chậu trong – chậu ngoài, đùi nông – đùi sâu, chạc 3 động mạch khoeo.

Muộn hơn, huyết khối sẽ tiếp tục lan dần từ vị trí tắc tiên phát xuống dưới làm tắc các nhánh động mạch nhỏ hơn phía hạ lưu.

−    Các thương tổn phối hợp thường gặp: ngoài gãy xương, dập – rách phần mềm, thương tổn các cơ quan khác, bệnh căn… là các yếu tố làm nặng thêm thương tổn mạch máu. Cần lưu ý 2 thương tổn phối hợp tại chỗ thường gặp trong vết thương động mạch, đó là vết thương tĩnh mạch và thần kinh tuỳ hành động mạch.

2.3.Sinh lý bệnh:

−    Do thương tổn cấp tính gây ngừng cấp máu đột ngột cho tuần hoàn ngoại vi qua đường động mạch chính nên chỉ còn nhờ vào hệ thống tuần hoàn phụ. Tuy nhiên, do xảy ra đột ngột nên hệ thống tuần hoàn phụ chưa kịp phát triển để đảm đương thay thế cho nguồn cấp máu chính. Vì vậy sẽ nhanh chóng dẫn đến thiếu máu cấp tính của tổ chức ngoại vi.

−    Theo thời gian, sự thiếu máu tổ chức nặng dần lên, gây huỷ hoại từng phần rồi toàn bộ chi dẫn đến hoại tử chi, lan dần từ phía ngọn tới gốc chi. Người ta thường chia sự thiếu máu này làm 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn thiếu máu có hồi phục: tức là trong giai đoạn này nếu kịp thời điều trị lập lại lưu thông mạch máu thì chi sẽ được phục hồi hoàn toàn về phương diện cấp máu. Giai đoạn này thường được tính là trong vòng 6 giờ sau khi bị thương.

+ Giai đoạn thiếu máu không hồi phục : tiến triển từ không hồi phục từng phần đến hoàn toàn, do hiện tượng hoại tử dần dần tổ chức phía ngoại vi . Khi đã sang giai đoạn này, dù chi chưa bị hoại tử toàn bộ nhưng nếu điều trị lập lại lưu thông mạch máu, thì chi phía dưới chỉ phục hồi một phần về cấp máu cũng như chức năng. Còn khi chi đã hoại tử hoàn toàn thì không còn chỉ định bảo tồn chi. Trên lâm sàng thường lấy mốc sau 6 giờ là bắt đầu chuyển sang thiếu máu không hồi phục, mức độ nặng dần theo thời gian và thường sau 24 giờ thì dẫn dến không hồi phục hoàn toàn.

−    Trên thực tế, tiến triển của các giai đoạn thiếu máu còn chịu ảnh hưởng của một số yếu tố, ví dụ như:

+ Vị trí thương tổn động mạch: nếu bị thương ở dưới 1 nhánh bên lớn thì thời gian thiếu máu có hồi phục có thể dài hơn, do việc cấp máu qua tuần hoàn phụ tốt hơn (động mạch cánh tay dưới chỗ chia cánh tay sau, động mạch đùi nông).

+ Mức độ thương tổn phần mềm: thương tổn nhiều thì thiếu máu sẽ nặng hơn do hệ thống tuần hoàn phj cũng bị tổn thương.

+ Toàn trạng của người bệnh: nếu có rối loạn huyết dộng thì thiếu máu tiến triển nhanh hơn do giảm tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ.

2.4.Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất là “Hội chứng thiếu máu cấp tính phía ngoại vi”, do vậy cần tôn trọng một nguyên tắc khám lâm sàng là: phải luôn đối chiếu chi bệnh với chi lành, đồng thời lưu ý các triệu chứng thiếu máu thay đổi và diễn biến theo thời gian.

2.4.1. Triệu chứng cơ năng:

−    Biểu hiện của thiếu máu cấp tính chi:

+ Giai đoạn thiếu máu có hồi phục: tê bì, giảm cảm giác, giảm vận động phía ngọn chi sau khi bị thương. Đôi khi người bệnh còn cảm nhận được là chi bị thương lạnh hơn chi lành.

+ Giai đoạn thiếu máu nặng: đau ngực rồi dẫn đến mất hoàn toàn vận động và cảm giác phía ngọn chi.

−    Biểu hiện của loại tổn thương:

+ Trong vết thương động mạch: sau khi bị thương thấy chảy máu rất nhiều qua vết thương, điển hình thấy máu phun thành tia. Đau nhức tại chỗ vết thương.

+ Trong chấn thương động mạch: rất đau, sưng nề vùng bị thương, mất vận động chi (do gãy xương)

+ Trong tắc động mạch cấp tính: thường khởi phát bệnh bằng cơn đột quỵ gây giảm hoặc mất đột ngột vận động chủ động của chi.

Ngoài ra, thông qua hỏi bệnh, cần tìm hiểu thêm về cơ chế, tác nhân gây thương tích, các tiền sử bệnh lý tim mạch.

2.4.2. Triệu chứng toàn thân:

−    Nhìn chung: thường ít thay đổi trong ngày đầu. Trong trường hợp hoại tử chi vì thiếu máu để quá muộn gây nhiễm độc, có thể thấy lơ mơ, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, đái ít…

−    Trong vết thương động mạch: có thể thấy dấu hiệu thiếu máu nếu bị mất máu nhiều qua vết thương, như: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, thậm chí sốc mất máu gây tụt huyết áp, chân tay lạnh vã mồ hôi, lơ mơ…

−    Trong chấn thương động mạch: nếu thương tổn xương, phần mềm tại chỗ quá nặng, hoặc thương tổn phối hợp phức tạp của các cơ quan khác thì có thể thấy tình trạng sốc mất máu, sốc chấn thương như : lơ mơ, da xanh tái, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp thấp, chân tay lạnh, vã mồ hôi…

−    Trong tắc động mạch cấp tính: biểu hiện toàn thân của các bệnh căn như cao huyết áp, suy tim, Osler…

2.4.3. Triệu chứng tại chỗ mạch thương tổn:

−    Trong vết thương động mạch: có 2 khả năng xảy ra:

+ Thấy có 1 vết thương phần mềm nằm trên đường đi của mạch máu, đã ngừng chảy máu do được sơ cứu cầm máu (bằng băng ép, khâu vết thương…). Quanh vết thương thấy có một khối máu tụ, điển hình sờ thấy khối máu tụ này đập theo nhịp tim. Thực tế đa số gặp dạng này.

+ Thấy 1 vết thương phần mềm nằm trên đường đi mạch máu, dù chưa hoặc đã được sơ cứu cầm máu, nhưng vẫn chảy máu nhiều , máu đỏ qua vết thương, điển hình phun thành tia. Dạng này ít gặp trên lâm sàng.

−    Trong chấn thương động mạch:

+ Triệu chứng của gãy xương như: sưng, nề, biến dạng, lệch trục… nếu là dạng chấn thương gián tiếp do gãy xương.

+ Các dấu hiệu sưng nề, bầm tím, tụ máu của đụng dập phần mềm vùng trên đường đi của mạch máu nếu ở dạng chấn thương trực tiếp.

2.4.4. Triệu chứng của chi dưới chỗ thương tổn:

−    Chủ yếu là “Hội chứng thiếu máu cấp tính”:

+ Màu sắc, nhiệt độ ngọn chi: da nhợt, lạnh.

+ Bắt mạch ngoại vi thấy giảm nhiều hoặc mất, vận mạch đầu ngón giảm.

+ Rối loạn cảm giác: cảm giác nóng giảm dần rồi mất hẳn, đi từ ngọn chi đến gốc chi.

+ Rối loạn vận động: vận động chủ động giảm dần rồi mất hoàn toàn, đi dần từ ngọn chi đến gốc chi.

+ Thiếu máu nặng phần mềm: các bắp cơ (như bắp chân) sưng nề, đau nhức khi sờ nắn vào đau tăng lên.

+ Thiếu máu không hồi phục nặng: xuất hiện các nốt phồng nước, khớp bị cứng lại như khớp tử thi, rồi những mảng tím đen rải rác trên da, sau đó cả một vùng ngọn chi tím đen hoại tử.

−    Phân bố các triệu chứng theo giai đoạn thiếu máu: các triệu chứng trên nặng dần và diễn biến theo thời gian. Để giúp đánh giá mức độ thiếu máu trên lâm sàng, có thể phân bố các triệu chứng như sau:

+ Giai đoạn thiếu máu có hồi phục ( thường < 6 giờ): chi nhợt lạnh, mất mạch, giảm cảm giác và vận động ngọn chi.

+ Giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần (thường > 6 h): xuất hiện thêm dấu hiệu sưng nề – đau bắp cơ, mất cảm giác và vận động ngọn chi.

+ Giai đoạn thiếu máu không hồi phục hoàn toàn (thường sau 24 h): thêm các dấu hiệu thiếu máu không hồi phục nặng.

−    Ngoài ra khi khám chi dưới chỗ tổn thương, phải lưu ý phát hiện thêm các dấu hiệu của tổn thương tĩnh mạch và thần kinh phối hợp, đặc biệt hay gặp trong vết thương động mạch.

+ Tổn thương tĩnh mạch: thường biểu hiện rõ ở chi dưới. Ngoài các triệu chứng như trên còn thấy thêm dấu hiêu: ngọn chi nhợt nhưng hơi tím nhẹ, các tĩnh mạch nông dãn to.

+ Tổn thương thần kinh: thường gặp thần kinh giữa và trụ, với các biểu hiện mất cảm giác và liệt vận động các vùng chi phối tương ứng của thần kinh: ví dụ như dấu hiệu vuốt trụ, liệt cơ gấp (bàn tay khỉ) của thần kinh giữa, bàn tay rủ của thần kinh quay, kèm theo các dấu hiệu mất cảm giác vùng của thần kinh giữa hoặc trụ ở bàn tay…

2.5.Đặc điểm lâm sàng của một số tổn thương mạch máu ngoại vi cấp tính khác:

−    Vết thương tĩnh mạch chi đơn thuần không kèm thương tổn động mạch

+ Vị trí vết thương cũng thường nằm trên đường đi của mạch máu.

+ Sau khi bị thương, máu đen chảy dàn giụa qua vết thương, dễ cầm bằng băng ép.

+ Không có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi.

+ Các tĩnh mạch nông dãn, màu da hơi tím nhẹ

−    Phồng động mạch chi doạ vỡ: thường gặp trong bệnh giả phồng động mạch do chấn thương. Gồm các dấu hiệu của phồng động mạch (mục 3) – đau vùng khối phồng.

−    Phồng động mạch chi vỡ: cũng thường gặp trong giả phồng động mạch do chấn thương hoặc do tiêm chích. Có 2 thể lâm sàng:

+ Vỡ dưới da: thường gặp trong giả phồng do chấn thương bao gồm các dấu hiệu:

• Phồng động mạch doạ vỡ.
• Đau đột ngột tăng lên dữ dội, làm giảm hoặc mất vận động chi.
• Mất ranh giới khối phồng, toàn bộ chi sưng to, căng cứng, màu da viêm đỏ nên dễ nhầm là viêm mủ cơ.
• mạch ngoại vi yếu nhưng dấu hiệu thiếu máu chi không rõ.
• Các tĩnh mạch nông dãn…

+ Vỡ ra ngoài: thường gặp trong giả phồng do tiêm chích

• Tiền sử tiêm chích.
• Dấu hiệu phồng động mạch doạ vỡ.
• Máu chảy rất nhiều thường qua chỗ tiem chọc trên khối phồng.
• Mạch ngoại vi yếu hay mất nhưng khong có thiếu máu chi.

−    Viêm tắc tĩnh mạch chi:

+ Thường bị ở chi dưới, trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ cao như:

• Tiền sử viêm tắc tĩnh mạch.
• Mắc bệnh dãn tĩnh mạch
• Sau chấn thương, phẫu thuật phải nằm lâu.
• Sau chấn thương chi dưới.
• Đang mang thai, sau đẻ…

+ Các triệu chứng chính:

• Chi sưng to, lan dần về gốc chi.
• Đau nhức, viêm đỏ, toàn bộ phần chi sưng nề.
• Có thể có hội chứng nhiễm trùng.
• Các tĩnh mạch nông dãn, căng, nhìn thây srõ, ấn không xẹp.
• Không có thiếu máu động mạch.

3. Triệu chứng học một số bệnh mạch máu thường gặp3.1.Khái niệm:

−    Tuy bao gồm rất nhiều dạng bệnh lý khác nhau, song phần lớn bệnh mạch máu là những tổn thương không cấp cứu. Chẩn đoán và điều trị phức tạp.

−    Có thể là bệnh tiên phát như: phồng động mạch, thông động – tĩnh mạch, bẩm sinh, dị dạng mạch máu, u máu…

−    Có thể là bệnh thứ phát của bệnh khác hay do chấn thương như: hẹp, phồng đọng mạch do xơ vữa, thông động tĩnh mạch, phồng động mạch do chấn thương…

−    Có thể chia thành bệnh của động mạch, bệnh của hệ tĩnh mạch.

3.2.Triệu chứng lâm sàng của một số bệnh thường gặp:

−    Hội chứng thiếu máu mãn tính chi dưới: do xơ vữa gây hẹp động mạch: đau cách hồi, mỏi khi vận động, chuột rút, tê chân, mất mạch, loạn dưỡng da, loét do thiểu dưỡng.

−    Phồng động mạch: phồng có thể do bệnh (phồng thật, gặp ở người già, xơ vữa mạch máu) hoặc do chấn thương, tiêm chích (giả phồng).

−    Triệu chứng chính: khối u nằm trên đường đi của mạch máu, đạp – dãn nở theo nhịp tim, nghe có thể thấy thổi tâm thu, đè mạch phía trên thì u nhỏ lại mất các dấu hiệu trên.

−    Thông động tĩnh mạch do chấn thương: có tiền sử chấn thương, dấu hiệu loạn dưỡng chi (da khô, dầy, loét, hoại tử, chảy máu), tiếng thổi liên tục vùng vết thương, sờ thấy rung mưu, tĩnh mạch nông dãn to…

−    Dãn tĩnh mạch chân: bệnh thường gặp ở người lớn tuổi và phụ nữ, do hở các van tĩnh mạch dẫn đến ứ trệ và dãn tĩnh mạch.

Triệu chứng chính:

+ Các tĩnh mạch nông dãn nổi ngoằn ngoèo dưới da(quanh hệ tĩnh mạch hiển lớn và hiển ngoài) ở tư thế đứng, có khi tụ thành đám, phù nhẹ ở bàn chân và mắt cá, các nốt thâm ỏ mặt da,

+ Dấu hiệu làn sóng ngược (nghiệm pháp Schwanrtz): sờ 1 ngón tay vào tĩnh mạch hiển lớn, vỗ nhẹ vào tĩnh mạch hiển ở phía trên bằng 1 ngón tay khác, sẽ cảm nhận thấy như sóng vỗ vào ngón thứ nhất, biểu hiện của hở van tĩnh mạch.

+ Nghiệm pháp Trendelenburg: để bệnh nhân nằm giơ chân lên cao, vuốt từ cổ chân lên đùi rồi đặt garo nhẹ ở gốc đùi, bảo người bện đứng và thả garo, quan sát thấy tĩnh mạch dưới da căng phồng, nếu thời gian < 30 giây, tức là van bị hở và các tĩnh mạch nông dãn dần từ trên xuống dưới.

4. Các thăm dò hình ảnh:

Thăm dò hình ảnh là những phương pháp cận lâm sàng chính trong chẩn đoán các thương tổn mạch máu ngoại vi, cũng như các bệnh mạch máu nói chung. Tuy nhiên, trên thực tế, các thăm dò này chủ yếu phục vụ cho các bệnh mạch m u, còn trong cấp cứu, chúng chỉ được dùng trong một số ít các trường hợp khó chẩn đoán trên lâm sàng. Bao gồm các thăm dò sau:

−    Siêu âm Doppler mạch máu: thăm dò không chảy máu, rất thịnh hành hiện nay. Có nhiều loại như: thể hiện bằng âm thanh, ghi trên giấy hay hình ảnh, hiện đại nhất là Doppler màu.

−    Cho phép thấy được các hình ảnh tắc mạch, hẹp mạch, phồng mạch, huyết khối, dãn và hở van tĩnh mạch, đánh giá mức độ thương tổn và nhiều thông số khác…

−    Chụp động mạch: là thăm dò có chảy máu gồm 2 loại chụp là thông thường và số hoá. Cho thấy hình ảnh tắc mạch, hẹp mạch, tuần hoàn phụ…

−    Chụp cắt lớn và chụp cộng hưởng từ: khá thịnh hành hiện nay. Có nhiều dạng chụp: chụp thường, chụp có bơm thuốc và chụp dựng hình. Hay sử dụng trong phồng động mạhc chủ bụng, chủ ngực và một số bệnh lý khác. Ít dùng trong bệnh mạch máu ngoại vi.

−    Chụp tĩnh mạch: hiện nay chỉ dùng trong một số ít bệnh như một số viêm tắc tĩnh mạch chi, chụp hệ tĩnh mạch chủ trên trong bệnh lý u trung thất.

Khám chấn thương , vết thương ngực

Mục tiêu:

1. Nêu được một số vấn đề cơ bản về giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp ứng dụng trong chấn thương – vết thương ngực.
2. Mô tả được những thương tổn giải phẫu bệnh chính trong chấn thương – vết thương ngực
3. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng chung, và một số hội chứng chính của chấn thương – vết thương ngực.

II. Nội dung:

1. Đại cương:

−    Khái niệm về chấn thương, vết thương ngực:

+    Chấn thương ngực (hay chấn thương ngực kín): là chấn thương vào ngực nhưng thành ngực vẫn kín, tức là khoang màng phổi không thông với không khí bên ngoài.

+    Vết thương ngực (hay vết thương ngực hở): là chấn thương vào ngực gây thủng thành ngực, tức là khoang màng phổi bị thông thương với không khí bên ngoài.

−    Chấn thương, vết thương ngực là một nhóm cấp cứu ngoại khoa thường gặp (tuỳ theo cơ sở ngoại khoa), ví dụ chiếm khoảng 10 – 15 % số mổ cấp cứu tại BV Việt Đức (trung tâm ngoại khoa lớn, có chuyên khoa sâu về phẫu thuật lồng ngực – tổng kết dựa trên số mổ cấp cứu 6 tháng cuối năm 2003). Do chấn thương gây ảnh hưởng trực tiếp đến bộ máy hô hấp tuần hoàn, nên có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong, vì vậy đây là loại cấp cứu được ưu tiên số 1 trong chẩn đoán, vận chuyển và xử lý.

−    Nguyên nhân gây chấn thương ngực thường do tai nạn giao thông, ngã cao, tai nạn lao động. Tuổi gặp nhiều nhất từ 20 – 50 tuổi, chủ yếu ở nam giới (trên 90 %). Có thể kèm theo thương tổn của các cơ quan khác, nên khi thăm khám phải luôn tôn trọng nguyên tắc khám toàn diện tránh bỏ sót thương tổn.

−    Nguyên nhân gây vết thương ngực thường do dao, vật nhọn đâm hay do hoả khí nên dễ gây thương tổn các tạng trong ngực như tim, cơ hoành, mạch máu. Tuổi gặp nhiều nhất từ 20 – 40 tuổi, đại đa số là nam giới (trên 90 %).

2. Nhắc lại giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp

Một số điểm nhắc lại về giải phẫu và sinh lý dưới đây có vai trò ứng dụng rất quan trọng trong triệu chứng học, chẩn đoán và điều trị chấn thương, vết thương ngực.

2.1. Giải phẫu lồng ngực:

Thành ngực:

−    Khung xương cứng: xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhau bằng các xương sườn. Phía ngoài xương sườn có các cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi.

−    Cơ hoành: ngăn cách giữa ngực – bụng . Bên phải cao hơn trái từ 0,5 – 1, 5 cm. Đỉnh vòm hoành lên đến khoang liên sườn 5 đường nách giữa.

Các cơ quan bên trong:

−    Hai bên có 2 phổi, mặt ngoài phổi được phủ bởi lá tạng màng phổi nằm sát lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm (- 5 đến – 10 cmH₂O). Phổi không có cơ nên không thể tự co giãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi.

−    Tim : nằm ngay sau xương ức và các sụn sườn bên trái.

−    Trung thất giữa – trên có các mạch máu lớn, khí phế quản gốc.

−    Trung thất sau có động mạch chủ ngực và thực quảnvà chứa đựng các thành phần quan trong nhất của bộ máy hô hấp, tuần hoàn.

2.2. Sinh lý hô hấp:

−    Hoạt động hít vào – thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của ngực – phổi, và dựa trên nguyên lý không khí đi từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp. Áp suất trong phế nang luôn gần bằng áp suất khí quyển. Bình thường, cơ hoành đảm bảo 70 % dung tích hô hấp. Cụ thể:

+    Thì hít vào –> ngực nở ra, cơ hoành hạ xuống –> kéo phổi nở theo –> giảm áp suất phế nang –> không khí đi vào phổi.

+    Thì thở ra –> ngực xẹp xuống, cơ hoành đẩy lên –> làm phổi xẹp theo –>tăng áp suất phế nang –> không khí đi ra ngoài.

−    Qua đó có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong khoang màng phổi, sự toàn vẹn của lồng ngực, và sự thông thoáng của đường hô hấp đóng vai trò rất quan trọng trong sinh lí hô hấp.

−    Khi có các thương tổn giải phẫu trong chấn thương vết thương ngực như gãy xương sườn, thủng khoang màng phổi, hoặc tắc nghẽn đường hô hấp do máu, dị vật, đờm dãi sẽ dẫn đến rối loạn sinh lý hô hấp và suy hô hấp.

3. Các thương tổn giải phẫu bệnh chính trong chấn thương, vết thương ngực:

3.1. Thương tổn thành ngực: bao gồm một số thương tổn chính sau

3.1.1. Thủng thành ngực:

Thành ngực bị xuyên thủng từ ngoài da vào khoang màng phổi do các vật nhọn đâm vào, gây ra vết thương ngực , dẫn đến hậu quả chung là tràn máu – tràn khí khoang màng phổi. Lỗ thủng ở thành ngực lớn hay nhỏ tuỳ theo tác nhân gây chấn thương. Ngoài rách – thủng phần mềm, thì xương sườn có thể bị đứt – gãy, nếu vết thương đi qua bờ dưới xương sườn thì thường làm đứt bó mạch liên sườn, gay chảy máu rất nhiều vào khoang màng phổi. Thương tổn nội tạng trong ngực, ngoài rách nhu mô phổi trong vết thương ngực đơn thuần, còn có thể bị vết thương tim, thủng cơ hoành, rách các mạch máu – phế quản lớn… tạo nên các thể bệnh khác nhau của vết thương ngực.

Cùng với mảng sườn di động, vết thương ngực còn đang hở (vết thương lớn, không tự bịt kín hoặc chưa được sơ cứu, khoang màng phổi thông thương tự do với bên ngoài) là 2 thương tổn rất nặng trong chấn thương ngực, do các rối loạn sinh lý bệnh trầm trọng mà đặc trưng là 2 hội chứng hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư:

+    Hô hấp đảo ngược: là hiện tượng đảo ngược sinh lý hô hấp bên phổi tổn thương. Khi hít vào, thay vì phổi nở ra thì không khí sẽ qua vết thương ngực vào khoang màng phổi, làm phổi bên tổn thương co xẹp lại, đẩy một phần không khí cặn sang bên lành. Khi thở ra, không khí trong khoang màng phổi sẽ ra ngoài qua vết thương, gây ra hiện tượng ngược lại, tức làm một phần không khí cặn từ phổi lành đi vào tổn thương. Sự đảo ngược chiều hô hấp này sẽ dẫn đến thiếu oxy nghiêm trọng.

+    Trung thất lắc lư: khi 2 khoang màng phổi còn áp lực âm tính thì trung thất đứng ở giữa. Do vết thương ngực làm mất áp lực âm tính ở 1 bên làm trung thất bị hút sang bên lành. Khi hít vào, không khí vào khoang màng phổi bên tổn thương trong khi áp lực âm tính bên lành tăng lên làm tăng mức độ chênh áp lực, nên trung thất càng bị hút về bên lành. Khi thở ra, độ chênh áp lực giảm xuống nhiều, làm trung thất bị đẩy về bên tổn thương. Hiện tượng trung thất lắc lư làm cản trở máu về tim, máu lên phổi giảm, dẫn đến thiếu ơxy càng nặng lên.Do thiếu oxy làm bệnh nhân càng thở nhanh hơn, 2 hội chứng trên càng nặng hơn, dẫn đến 1 vòng luẩn quẩn và rất dễ gây tử vong. Chính vì vậy, nguyên tắc cấp cứu ban đầu những trường hợp này là: bịt kín vết thương với vết thương ngực đang hở, hoặc cố định ngay mảng sườn đang di động.

3.1.2. Gãy xương sườn:

−    Có thể gãy một hay nhiều xương. Nếu do va đập trực tiếp (là cơ chế thường gặp) thì đầu gãy thường đâm vào trong gây thủng màng phổi và phổi. Nếu do đè ép gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài.

−    Gãy (đứt) xương sườn trong vết thương ngực thường kèm theo đứt động mạch liên sườn gây chảy máu nhiều.

−    Mức độ di lệch của hai đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng. Nếu có di lệch thì đầu xương gãy thường chọc rách màng phổi – phổi do nằm sát mặt trong xương.

−    Máu chảy từ ổ gãy xương hình thành khối máu tụ dưới da và vào khoang màng phổi nếu có rách màng phổi.

3.1.3. Mảng sườn di động:

Định nghĩa: là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là xương sườn phải bị gãy 2 nơi trên một cung xương và trên 3 xương sườn kế tiếp nhau. Thường gặp trong chấn thương rất mạnh. Gây rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn.

Các loại mảng sườn hay gặp:

−    Mảng sườn bên: hay gặp nhất, do động rõ.

−    Mảng sườn sau: vùng giữa cột sống và đường nách giữa, ít di động.

−    Mảng sườn trước: ít gặp nhung gây suy hô hấp nặng.

−    Mảng sườn có thể di động tức thì hoặc di động thứ phát

3.1.4. Gãy xương ức: Thường do chấn thương rất mạnh, trực tiếp vào vùng xương ức. Gây suy hô hấp nặng và thương tổn các tạng bên trong lồng ngực, đặc biệt là tim.

3.1.5. Vỡ ( thủng) cơ hoành:

−    Thủng cơ hoành hay gặp trong vết thương vùng ngực dưới (thường từ khoang liên sườn 5 đường nách giữa trở xuống), gây vết thương ngực bụng. Có thể gặp vết thương vùng bụng xuyên lên ngực qua cơ hoành.

−    Vỡ cơ hoành hay gặp trong chấn thương do đè ép hoặc ngã cao. Bên trái hay gặp hơn phải. Nếu vỡ bên trái, các tạng trong bụng và dịch tiêu hoá thường chuy qua chỗ vỡ lên khoang màng phỏi gây thoát vị hoành và nhiễm trùng khoang màng phổi. Nếu vỡ bên phải thường kèm theo tổn thương gan, máu bị hút lên khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi dữ dội.

3.2. Thương tổn ở khoang màng phổi:

Cần lưu ý là tuy có cấu trúc giải phẫu đơn giản, song biểu hiện ở khoang màng phổi là hậu quả thường gặp của hầu hết các thương tổn ở thành ngực hoặc các tạng trong lồng ngực và chính biểu hiện này tạo ra nhiều triệu chứng, hội chứng trên lâm sàng, đồng thời quyết định thái độ điều trị.

3.2.1. Tràn khí màng phổi:

−    Do không khí tràn vào, làm mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi , nên nhu mô phổi bị co rúm lại, các khoang liên sườn dãn rộng ra và đẩy trung thất sang bên đối diện. Không khí có thể vào khoang màng phổi từ 2 nguồn:

+    Ngoài vào: qua vết thương ngực.

+    Trong ra: do rách nhu mô phổi ( phế nang, phế quản…)

−    Trong chấn thương ngực, nếu có thương tổn thành ngực gây rách lá thành màng phổi, thì không khí từ khoang màng phổi có thể chui ra nằm dưới da, hình thành tràn khí dưới da.

−    Có dạng thương tổn nặng là tràn khí dưới áp lực ( do có van ở thành ngực, ở chỗ vỡ phế quản lớn), làm không khí vào khoang màng phổi theo 1 chiều mà không thoát ra được, gây chèn ép rất nặng nề vào phổi và trung thất.

3.2.2. Tràn máu màng phổi:

−    Máu chảy vào khoang màng phổi sẽ chèn ép, làm mất áp lực âm, làm phổi co lại và đè đầy trung thất. Máu vào khoang màng phổi từ nhiều nguồn:

+    Thành ngực: từ xương sườn gãy, cơ, động mạch liên sườn…

+    Nội tạng: từ phổi, tim, các mạch máu lớn…

−    Khi lượng máu chiếm trên 10 % dung tích khoang màng phổi – tương đương trên X quang thấy lấp kín góc sườn hoành, thì mới biểu hiện triệu chứng lâm sàng:

−    Máu trong khoang màng phổi không đông, thường là nước máu đen. Khi bị chảy máu nhiều và cấp tính (tổn thương mạch máu) thì có cả nước máu lẫn cục máu đông.

3.2.3. Tràn máu + tràn khí màng phổi: Là thương tổn thường gặp nhất trong chấn thương, vết thương ngực. Về mặt giải phẫu bệnh là sự phối hợp của cả 2 thương tổn nêu trên.

3.3. Thương tổn ở các tạng:

3.3.1. Rách phế nang hoặc phế quản nhỏ (nhu mô phổi ngoại vi): Gây tràn máu – tràn khí vào khoang màng phổi.

3.3.2. Rách khí quản, phế quản lớn:

−    Gây tràn khí màng phổi nhiều, dễ gặp thể tràn khí dưới áp lực.

−    Tràn khí dưới da vùng cổ – mặt – ngực nếu thương tổn khí quản.

−    Có thể gặp tràn khí vào trung thất.

−    Máu chảy từ thương tổn vào trong lòng khí – phế quản gây ho khạc máu sớm trên lâm sàng.

3.3.3. Tụ máu ( đụng dập ) phổi: Ít gặp, chủ yếu trong chấn thương do ngã cao. Nhu mô phổi bị rách và dập từng mảng + chảy máu trong nhu mô phổi –> nguy cơ gây xẹp phổi nặng nề về sau, rất khó điều trị.

3.3.4. Xẹp phổi: cần phân biệt 2 hiện tượng:

−    Co rúm nhu mô phổi: sau khi chấn thương, do tràn máu – khí gây mất áp lực âm trong khoang màng phổi, làm phổi bị co rúm lại như đã mô tả ở trên.

−    Xẹp phổi:

+    Là hiện tượng tắc các phế quản làm phổi xẹp, nguyên nhân chủ yếu gây tắc phế quản là sự tăng tiết đờm dãi ( do giảm thông khí phổi, co rúm nhu mô) và đụng dập – chảy máu vào trong lòng các phế quản do chấn thương.

+    Do tắc các phế quản nên nhu mô phổi không nở lại được mặc dù điều trị trả lại áp lực âm khoang màng phổi. Như vậy, đây là hậu quả thứ phát sau các thương tổn khác, đặt ra rất nhiều vấn đề trong săn sóc bệnh nhân sau chấn thương ngực.

+    Khác với biểu hiện ” đè đẩy” trên lâm sàng và X quang của tràn máu – khí màng phổi gây co rúm nhu mô, ảnh hưởng của xẹp phổi lại là biểu hiện “ co kéo” như: ngực xẹp, kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, xẹp khoang liên sườn…

3.3.5. Tim và màng tim

Trong vết thương ngực (vết thương tim):

−    Rách màng tim và tim do vật nhọn đâm.

−    Hay gặp khi vết thương nằm ở vùng tam giác nguy hiểm của tim (đỉnh là núm vú trái, đáy là xương ức)

−    Hậu quả:

+    Chảy máu ra ngoài hay vào khoang màng phổi, thường gây tử vong do mất máu, rất ít gặp trên lâm sàng. Thường nguyên nhân là dị vật lớn gây vết thương rộng.

+    Chảy máu vào khoang màng tim, máu đông, tăng áp lực khoang màng tim –> bịt kín tạm thời vết thương, ít mất máu nhưng gây chèn ép tim cấp tính. Đây là thể gặp chủ yếu trên lâm sàng.

Trong chấn thương ngực (chấn thương tim):

−    Tổn thương có thể đi từ rất nhẹ là tụ máu màng ngoài tim đến rách vỡ các buồng tim, các cấu trúc trong tim, và nặng nhất là đứt rời cuống tim.

−    Tỉ lệ tử vong rất cao, hầu hết chỉ có loại thương tổn vỡ 1 buồng tim gây chảy máu và chèn ép tim cấp là có thể gặp trên lâm sàng.

−    Thường do chấn thương vào vùng xương ức và sụn sườn.

3.3.6. Quai động mạch chủ:

Hay gặp trong chấn thương kín do tai nạn ô tô, thường gây rách co động mạch chủ. Máu chảy ra ngoài thường gây tụ máu trung thất, ứ máu phía trên, thiếu máu phía dưới.

4. Triệu chứng lâm sàng chung trong chấn thương, vết thương ngực:

Nguyên tắc khám: luôn đối chiếu với bên ngực lành để xác định triệu chứng:

4.1. Triệu chứng cơ năng:

Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất:

−    Đau ngực: thường xuất hiện ngay sau bị thương với nhiều mức độ khác nhau, đau có tính chất liên tục và tăng dần theo thời gian.

−    Khó thở: xuất hiện ngay sau khi bị thương với các thể nặng , hoặc muộn hơn với các thể nhẹ. Cũng có tính chất liên tục và tăng dần.

−    Ho khạc ra máu sớm: đây là triệu chứng ít gặp nhưng có giá trị chẩn đoán cao. Xuất hiện ngay từ những giờ đầu sau khi bị thương và chỉ gặp trong trường hợp bị thương vào khí quản hoặc phế quản gốc hoặc nhu mô phổi bị đụng dập rất nặng ( hiếm gặp).

Ngoài ra, bằng hỏi bệnh cần xác định thêm về:

−    Nguyên nhân, tác nhân, cơ chế gây chấn thương, vì qua đó có thể giúp phần nào nhận định mức độ thương tổn.

−    Tiền sử bệnh tim và bệnh phổi: ví dụ như tràn dịch màng phổi, lao phổi, hen phế quản, suy tim… Vì chúng sẽ làm thay đổi triệu chứng và bệnh cảnh lâm sàng trong chấn thương ngực.

4.2. Triệu chứng thực thể:

4.2.1. Triệu chứng toàn thân: Triệu chứng toàn thân chủ yếu bao gồm các dấu hiệu về toàn trạng như: mạch, huyết áp, nhiệt độ, màu sắc da và niêm mạc….

Các triệu chứng toàn thân có thể thay đổi tuỳ theo từng thể bệnh của chấn thương, vết thương ngực:

−    Thể thông thường: mạch thường nhanh. Huyết áp còn bình thường. Màu sắc da và niêm mạc hơi nhợt và tím nhẹ.

−    Thể có mất máu nhiều: mạch nhanh. Huyết áp có thể còn bình thường hay tụt. Màu sắc da và niêm mạc nhợt rõ. Chân tay lạnh, có thể vã mồ hôi ở mặt, trán, ngực, khi có sốc mất máu nặng.

−    Thể suy hô hấp nặng: mạch nhanh. Huyết áp có thể tụt ở giai đoạn muộn. Màu sắc da và niêm mạc tím rõ. Có thể phổi hợp với các dấu hiệu của thể mất máu nhiều.

−    Thể có hội chứng chèn ép tim cấp tính: mạch nhanh, mất mạch ngoại vỉ khi hít sâu. Huyết áp động mạch bị tụt và kẹt. Áp lực tĩnh mạch trung ương tăng căo ( >15cmH₂O). Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan – tĩm mạch cổ dương tính. Có thể phổi hợp với các dấu hiệu của thể mất máu nhiều hay suy hô hấp nặng.

Ngoài ra, khám toàn thân còn cho phép phát hiện đánh giá các thương tổn phối hợp, trong đó có những thương tổn nặng tạo nên bệnh cảnh đa chấn thương như: chấn thương sọ não, chấn thương vết thương bụng, chấn thương thận, vỡ xương chậu và các biến chứng, gãy xương đùi, gãy cột sống…

4.2.2. Triệu chứng tại bộ máy hô hấp:

Nhìn:

Các dấu hiệu chung:

−    Biến dạng lồng ngực: ngực bên thương tổn có thể phồng lên (tràn khí màng phổi), xẹp xuống (tràn máu màng phổi), và giảm biên độ hô hấp so với bên lành.

−    Phập phồng cánh mũi, co kéo các cơ hô hấp ở cổ – ngực khi thở, rõ khi có suy hô hấp nặng.

Trong vết thương ngực: Có vết thương trên thành ngực: tuy trên nguyên tắc lỗ vào của vết thương có thể từ nơi khác (bụng, cổ…) nhưng hầu hết (trên 95%) lỗ vào đều nằm trên thành ngực. Qua vết thương có 2 khả năng:

−    Thấy phì phò máu – khí qua vết thương: ít gặp do phần lớn nạn nhân được sơ cứu sau khi bị thương. Nhưng nếu có thì đây là dấu hiệu khẳng định chắc chắn ngay trên lâm sàng là vết thương ngực.

−    Thường không còn thấy phì phò máu – khí nữa, do vết thương đã được sơ cứu bằng băng ép, khâu kín….

Xác định vị trí vết thương: có vai trò rất quan trọng trong định hướng thăm khám và chẩn đoán. Ví dụ như vết thương ở vùng tam giác nguy hiểm của tim –> nguy cơ bị vết thương tim cao, hay vết thương từ khoang liên sườn 5 đường nách giữa trở xuống –> nguy cơ bị vết thương ngực – bụng…

Đánh giá độ dài, tính chất (sắc nhọn hay nham nhở) của vết thương giúp nhận định tác nhân gây thương tích và mức độ thương tổn.

Trong chấn thương ngực:

−    Vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực: thường gặp, gợi ý có chấn thương ngực. Đánh giá vị trí, độ lớn của vùng xây xát da này có vai trò định hướng trong thăm khám và chẩn đoán, ví dụ như ở vùng trước xương ức –> dễ có chấn thương ngực 2 bên và chấn thương tim; ở phần thấp thành ngực bên trái –> dễ kèm vỡ lách, hay bên phải –> dễ vỡ gan.

−    Vùng hô hấp đảo ngược của mảng sườn di động: thường xuất hiện ngay trên vùng xây xát – tụ máu thành ngực. Cụ thể thấy ở thì hít vào, trong khi lồng ngực phồng lên thì vùng mảng sườn lại thụt vào và ngược lại, ở thì thở ra, trong khi lồng ngực xẹp xuống thì vùng mảng sườn lại phồng lên.

Sờ:

−    Thở: thường nhanh nông, tần số > 25 lần / phút khi có suy hô hấp.

−    Dấu hiệu đau chói của ổ gãy xương sườn.

−    Tràn khí dưới da quanh vùng bị thương: rất có ý nghĩa vì giúp khẳng định trên lâm sàng là có chấn thương ngực (hầu hết có gãy xương sườn, rách phổi, tràn máu – tràn khí màng phổi)

Gõ: so sánh với bên lành sẽ thấy:

−    Vang hơn ở vùng cao khi có tràn khí màng phổi.

−     Đục hơn ở vùng thấp khi có tràn máu màng phổi hay xẹp phổi.

Nghe :

−    Rì rào phế nang phổi: giảm hoặc mất ở bên thương tổn.

−    Tim: tiếng tim mờ trong hội chứng chèn ép tim.

Chọc dò màng phổi: chỉ nên dùng khi không có điều kiện chụp X quang ngực hoặc triệu chứng X quang không rõ ràng. Nếu chọc ở tư thế nằm:

−     Khi tìm tràn khí: chọc hút ở khoang liên sườn 2 đường giữa đòn, thấy hút khí ra dễ dàng hay khí tự đẩy piston của bơm tiêm ra.

−    Khi tìm tràn máu: chọc hút ở khoang liên sườn 5 hay 6 đường nách giữa thấy ra máu không đông.

Chọc dò màng tim: hiện tại rất ít áp dụng. Thường chọc dò theo đường Marfan, thấy ra máu không đông

5. Triệu chứng cận lâm sàng chung:5.1. X quang lồng ngực thẳng:

Vai trò và chỉ định: đây là thăm dò cận lâm sàng chủ yếu trong chấn thương ngực, giúp khẳng định chẩn đoán lâm sàng và cho biết chính xác mức độ của nhiều thương tổn (gãy xương sườn, tràn máu, tràn khí…) . Nên chụp X quang ngực cho mọi thể bệnh nếu có điều kiện chụp cấp cứu và toàn trạng bệnh nhân cho phép.

Các tư thế chụp thông thường:

−    Chụp tư thế đứng: là tư thế chuẩn để chụp X quang ngực thẳng, cho các hình ảnh rõ nét và điển hình.

−    Chụp tư thế nằm ngửa: khi chấn thương , bệnh nhân không thể đứng được. Các hình ảnh thường không rõ và điển hình nên để bỏ xót thương tổn.

Tiêu chuẩn phim X quang: chấn lượng phim tốt sẽ cho các hình ảnh rõ nét đầy đủ, đòi hỏi phải:

−    Đủ kích thước: thấy toàn bộ lồng ngực.

−    Đúng tư thế: cột sống thẳng, xương bả vai ra khỏi phế trường, chùm tia đi vuông góc với ngực.

−    Cường độ tia đủ; chỉ thấy rõ 3 – 4 đốt sống ngực đầu tiên, và thấy khí quản nằm giữa cột sống.Nếu tia quá cứng –> thấy hết các đốt sống ngực. Nếu tia quá mềm –> không thấy khí quản.

Các triệu chứng chính: điển hình khi chụp tư thế đứng.

−    Hình ảnh gãy xương sườn. Số lượng gãy và mức độ di lệch. Lưu ý là chỉ thấy được gãy xương sườn cung sau và bên, do cung trước là sụn nên không cản tia X

−    Hình ảnh tràn khí màng phổi: phế trường sáng, nhu mô phổi co lại làm xuất hiện đường viền nhu mô phổi phía ngoại vi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khoang liên sườn dãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống.

−    Hình ảnh tràn máu màng phổi: phế trường mờ vùng đáy phổi tạo hình đường cong Damoiseau, trung thất bị đẩy sang bên đối diện.

−    Hình ảnh tràn máu – tràn khí màng phổi: thấy hình ảnh của tràn khí ở phía trên và đường thẳng ngang phân cách với vùng mờ của hình tràn máu ở phía dưới.

−    Ngoài ra còn thấy hình ảnh của dập phổi (đám mờ rải rác), xẹp phổi (phế trường mờ, vân phổi tăng đậm, khoang liên sườn xẹp, cơ hoành bị kéo lên, trung thất bị kéo về bên thương tổn) tràn dịch màng tim (bóng tim to, mất cung tim, bờ tim rõ nét), tràn khí trung thất, thoát vị hoành…

−    Khi chụp tư thế nằm: hình ảnh tương tự như trên nhưng chất lượng kém hơn. Lưu ý trong tràn máu sẽ thấy mờ đều toàn bộ phế trường; hoặc trong tràn máu – tràn khí sẽ thấy hình ảnh thiên về tràn khí nếu khí chiếm ưu thế, thiên về tràn máu nếu máu chiếm ưu thế và không có đường phân cách giữa tràn máu với tràn khí.

5.2. Xét nghiệm máu thông thường: Bạch cầu thường tăng. Hồng cầu – tỷ lệ huyết sắc tố – hematocrit giảm khi có mất máu nhiều.

5.3. Thăm dò cận lâm sàng đặc biệt:

−    Xét nghiệm khí máu động mạch: nhằm thăm dò hô hấp tế bào và thăng bằng kiềm toan. Nó cho các thông số về: pH, PaO₂, dự trữ kiềm… Rất có ích trong các thể suy hô hấp nặng, song đòi hỏi phải có máy móc và phương tiện.

−    Siêu âm tim: để phát hiện tràn dịch (máu) màng tim, và các thương tổn trong tim khi nghi ngờ có chấn thương – vết thương tim .

−    Soi khí – phế quản: giúp xác định thương tổn khi nghi ngờ có chấn thương khí – phế quản lớn, đồng thời có thể phối hợp để hút máu đờm dãi làm tắc đường hô háp chống xẹp phổi.

6. Một số hội chứng chính thường gặp:

Bằng cách tập hợp các nhóm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nêu trên, có thể rút ra một số hội chứng chính trong chấn thương, vết thương ngực như sau:

6.1. Hội chứng suy hô hấp:

Lâm sàng:

−    Triệu chứng cơ năng: đau ngực, khó thở.

−     Triệu chứng toàn thân: mạch nhanh, da – niêm mạc tím.

−    Triệu chứng bộ máy hô hấp: thở nhanh nông > 25 l/ phút, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp.

Cận lâm sàng: xét nghiệm khí máu động mạch thấy tình trạng toan.

6.2. Hội chứng tràn máu màng phổi:

Lâm sàng : thường có hội chứng suy hô hấp phối hợp với:

−    Triệu chứng toàn thân: mạch nhanh, da – niêm mạc nhợt, huyết áp tụt, chân tay lạnh, vã mồ hôi.

−    Triệu chứng bộ máy hô hấp: lồng ngực biến dạng, biên độ di động giảm. Dấu hiệu gãy xương sườn hay mảng sườn di động. Gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất… Chọc dò màng phổi ra máu không đông.

Cận lâm sàng: X quang thấy hình ảnh tràn máu màng phổi, gãy xương sườn…Xét nghiệm thấy thiếu máu.

6.3. Hội chứng tràn khí màng phổi:

−    Lâm sàng : thường có hội chứng suy hô hấp phối hợp + triệu chứng bộ máy hô hấp như: lồng ngực phồng, biên độ di động giảm. Có thể thấy gãy xương sườn hoặc mảng sườn di động, tràn khí dưới da. Gõ vang. Rì rào phế nang giảm hoặc mất. Chọc dò màng phổi ra khí.

−    Cận lâm sàng: X quang có hình ảnh tràn khí màng phổi, gãy xương sườn…

6.4. Hội chứng tràn máu – tràn khí màng phổi: Đây là hội chứng thường gặp nhất trong chấn thương, vết thương ngực. Chính là sự phối hợp các triệu của 2 hội chứng nêu trên. Cụ thể là:

Lâm sàng:

−    Hội chứng suy hô hấp.

−    Hội chứng tràn màu màng phổi

−    Hội chứng tràn khí màng phổi.

Cận lâm sàng: X quang thấy hình ảnh tràn máu – tràn khí màng phổi, gãy xương sườn… Xét nghiệm thấy thiếu máu.

6.5. Vết thương ngực :

−    Hội chứng suy hô hấp.

−    Vết thương trên thành ngực, có thể thấy phì phò máu – khí.

−    Hội chứng tràn máu – tràn khí màng phổi.

6.6.Hội chứng chèn ép tim cấp tính:

−    Hội chứng suy hô hấp: có đặc điểm là bệnh nhân rất vật vã, đau ngực và khó thở, nhưng không tương xứng với các triệu chứng ở lồng ngực.

−    Hội chứng tràn máu màng phổi: ở bên trái hoặc phải. Nếu có thường ở thể tràn máu nặng.

−    Triệu chứng toàn thân: như ở thể hội chứng chèn ép tim cấp tính.

−    Tiếng tim mờ.

−    X quang: hình ảnh tràn dịch màng tim. Có thể có hình ảnh tràn máu – tràn khí màng phổi.

−    Siêu âm tim có dịch màng tim.

−    Chọc dò màng tim ra máu không đông

Đại cương về bỏng

Mục tiêu học tập:

• Trình bày được các nguyên nhân gây nên bỏng.
• Nắm được cách tính diện tích và xác định độ sâu của bỏng
• Trình bày được diễn biến lâm sàng của bỏng.
• Trình bày được cấp cứu ban đầu của bỏng

2. Nội dung:

2.1. Đại cương:

−     Bỏng là một cấp cứu thường gặp trong cuộc sống đời thường. Thỉnh thoảng phải cấp cứu bỏng hàng loạt.

−     Đến 80 % tổng số bệnh nhân là bỏng nông trên diện hẹp, chiếm dưới 20% diện tích da của cơ thể. Đối với loại bỏng này, điều trị rất đơn giản: cho bệnh nhân nghỉ ngơi, giảm đau và chống bội nhiễm.

−    Số 20 % còn lại là bỏng vừa rộng vừa sâu. Loại này rất nặng, cần phải tập trung hồi sức tích cực, đặc biệt trong 8 giờ đầu. Tỷ lệ tử vong loại này còn rất cao.

2.2. Nguyên nhân của bỏng :

−     Bỏng do nhiệt: do nước sôi, do bỏng xăng…

−     Có thể bỏng do nhiệt độ thấp: nước đá, nitơ lạnh…

−     Bỏng do tia lửa điện (đặc biệt là điện cao thế), do sét đánh.

−     Bỏng do hoá chất: phospho, acid, xút…

−     Bỏng do phóng xạ.

2.3. Cách tính diện tích bỏng:Có nhiều cách tính diện tích bỏng, người lớn tính khác trẻ em vì ở trẻ em tỷ lệ giữa đầu

−     mặt – cổ so với các chi lớn hơn người lớn:

−    Người lớn theo “luật 9” của Wallace:

Vị trí	Diện tích ( %)	Cộng
Đầu – mặt – cổ	9 %	9 %
Thân mình phía trước	9 % x 2	18 %
Thân mình phía sau	9 % x 2	18 %
Một chi trên	9 %	18 % ( 2 tay)
Một chi dưới	9 % x 2	36 % ( 2 chân )
Vùng hậu môn sinh dục	1 %	1 %
		100 %

−     Cách tính bằng lòng bàn tay ( theo Faust ): mỗi lòng bàn tay của bệnh nhân được tính bằng 1 % diện tích da bị bỏng.

−    Đối với trẻ em: Trẻ em càng nhỏ tuổi thì tỷ lệ đầu mặt cổ so với chi dưới càng lớn hơn người lớn.

	Mới đẻ	1 tuổi	5 tuổi	10 tuổi	13 tuổi.
Đầu mặt	20 %	17 %	13 %	10 %	8 %
Hai đùi	11 %	13 %	16 %	18 %	19 %
Hai cẳng chân	9 %	10 %	11 %	12 %	13 %

−    Bỏng trên 15 % diện tích cơ thể ở người lớn và trên 8 % ở trẻ em là bỏng nặng.

2.4. Phân loại độ sâu bỏng:

Người ta dựa vào nguyên nhân gây bỏng ( bỏng xăng sâu hơn bỏng nước sôi…), thời gian gây bỏng ( ngâm trong nước sôi thì nặng hơn bị dội thoáng qua…) và diễn biến lâm sàng ( từ độ nhẹ có thể thành độ nặng …) mà chia độ sâu của bỏng ra các loại : bỏng nông, bỏng sâu, bỏng trung gian.

Bỏng nông: là bỏng nhẹ, dễ khỏi và khi khỏi không để lại sẹo.

−     Bỏng độ 1: là bỏng ở lớp sừng. Chỗ da bị bỏng đỏ, rát, 2 – 3 ngày thì khỏi và không để lại sẹo. Hay gặp: bỏng nắng, bỏng nước sôi chỗ không có quần áo.

−    Bỏng độ 2 : thương tổn lớp biểu bì. Trên nền da đỏ, xuất hiện những nốt phỏng nước chứa dịch trong. Vì chưa tới lớp tế bào đáy nên khi khỏi không để lại sẹo. Khỏi sau 10 – 14 ngày. Hay gặp: bỏng nước sôi chỗ có quần áo…

Bỏng sâu: là loại bỏng nặng và rất nặng, tác nhân gây bỏng phá huỷ lớp tế bào đáy, để lại sọ dúm dó, đa số cần phải lại vá da.

−     Bỏng độ 3: lớp tế bào đáy bị phá huỷ, bỏng ăn lan tới trung bì, gây hoại tử da diện rộng. Vì mất lớp tế bào sinh sản, da không được bảo vệ, nên bỏng loại này hầu hết bị nhiễm khuẩn. Thường gặp bỏng do xăng, acid, bỏng điện…

−     Bỏng độ 4: tác nhân gây bỏng phá huỷ hết da, bỏng ăn tới tận cơ, xương, cả một vùng của chi bị cháy đen. Thường gặp do điện cao thế, sét đánh, cháy nhà ( trong các thảm hoạ cháy nhà cao tầng), cháy ô tô trở khách…).

Bỏng trung gian: là loại bỏng nằm giữa giới hạn bỏng nông và bỏng sâu. Bỏng lan tới một phần của lớp tế bào đáy ( lớp nông, phần uốn lượn lên xuống ). Bỏng loại này tiến triển tốt, nhưng cũng có thể nặng lên và thành bỏng sâu. Thường gặp bỏng nước sôi chỗ có quần áo…

2.5. Chẩn đoán độ sâu của bỏng: một số nghiệm pháp đơn giản để chẩn đoán bỏng nông và bỏng sâu:· Thử cảm giác vùng da bị hoại tử bỏng: dùng kim nhọn, tăm bông

−     Bỏng thượng bì: đau sẽ tăng.

−     Bỏng trung bì: còn đau nhưng giảm.

−    Bỏng sâu: không biết đau. · Cặp rút lông ở vùng hoại tử bỏng : nếu không đau, rút dễ là bỏng sâu.

Nghiệm pháp tuần hoàn vùng bỏng: đặt vòng vải của dụng cụ đo HA lên trên của vùng chi bị bỏng. Bơm không khí đến 80 – 90 mmHg để 10 phút. Nếu là bỏng nông màu sẽ tím dần. Nếu là bỏng sâu sẽ không thay đổi màu sắc ( do tắc mạch).

2.6. Tiên lượng bỏng: dựa vào

−     Nguyên nhân gây bỏng: bỏng do hoá chất nặng hơn bỏng nhiệt…

−     Diện tích và độ sâu của bỏng: diện tích bỏng rộng nặng hơn diện tích bỏng hẹp…, bỏng sâu nặng hơn bỏng nông…

−     Cơ địa bệnh nhân: bỏng ở trẻ em và người già yếu tiên lượng nặng. Người lớn, bỏng độ 2 quá 30 %, độ 3 quá 15 % là bỏng nặng. Nhưng trẻ em, bỏng độ 2 quá 12 %, độ 3 quá 6 % đã là nặng.

−    Dựa vào vị trí bỏng: bỏng đường hô hấp hiếm gặp hơn nhưng rất nặng. Bỏng vùng đầu mặt, tiên lượng nặng có lẽ do rối loạn vận mạch gây thiếu máu não, gây phù não. Bỏng vùng hậu môn sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn. Bỏng bàn tay gây sẹo co và dẫn đến mất chức năng của bàn tay…

2.7. Diễn biến lâm sàng của bỏng:

Đa số bỏng nông, diện tích hẹp nên tiên lượng nhẹ, chỉ cần chăm sóc tại chỗ là khỏi. Bỏng nặng diễn biến qua các giai đoạn:

Giai đoạn đầu: sốc bỏng: trong 48 giờ đầu.

−     Do đau: BN kêu la vật vã, nôn và buồn nôn, dần dần nằm lả đi, vẻ mặt thờ ơ, vã mồ hôi ở trán, mũi, lạnh đầu chi.

−     Do giảm khối lượng tuần hoàn: huyết tương thoát ra ngoài mạch, ngấm vào tổ chức gây phù nề. Nạn nhân nằm lả đi, mạch nhanh nhỏ, HA tụt.

−     Xét nghiệm máu: máu bị cô đặc, dự trữ kiềm giảm, BN nhiễm toan. Kali máu tăng, creatinin tăng.

−     Các cơ quan bị ảnh hưởng của sốc là : não, gan, thận, trong đó thận nặng nền nhất. Dễ bị viêm thận do sốc bỏng: nước tiểu ngày càng ít đi, đỏ đặc, đái ra huyết cầu tố, protein… Từ thiểu niệu, dần dần trở nên vô niệu à suy thận cấp.

−     Nếu không bồi phụ khối lượng tuần hoàn sớm và đầy đủ, tỷ lệ tử vong rất cao.

Giai đoạn 2 : nhiễm độc cấp tính bắt đầu từ ngày thư 3 trở đi ( 3 – 15 ngày) do nhiễm khuẩn, do hấp thu những chất độc của tổ chức hoại tử.

−     Về lâm sàng: BN kích thích vật vã, lơ mơ, tri giác kém dần, có thể di vào hôn mê. BN sốt cao 40 – 41⁰ C, da lạnh, nổi vân tím. BN thở nhanh nông, không đều, do bị viêm phổi. BN chán ăn, nôn, đi ỉa lỏng và thậm chí còn bị chảy máu tiêu hoá.

−     Trong máu: lượng hồng cầu giảm do máu bị cô đặc, rối loạn điện giải và toan hoá máu. Ure và creatinin tăng cao, protein giảm.

−    Đây là giai đoạn nguy hiểm nhất của bỏng vì dễ dẫn đến tử vong. Vì vậy cần điều trị tại chỗ, cắt lọc tổ chức hoại tử tốt, bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn, cân bằng đực điện giải máu cho BN

Giai đoạn 3 : nhiễm trùng là chính

_      Do mất một diện tích da rộng và trong thời gian dài. Các vi khuẩn thường gặp là tụ cầu vàng, liên cầu tan huyết, trực khuẩn mủ xanh, có thể cả uốn ván. Nhiễm trùng tại chỗ bỏng có thể gây nhiễm khuẩn máu. Những trường hợp bỏng nặng, nếu qua được thời kỳ sốc bỏng, thì 70 % tử vong trong giai đoạn này.

−     Về điều trị: bồi phụ máu, dịch đủ và vá da sớm cho bệnh nhân.

Giai đoạn 4: hồi phục và suy kiệt

−     Nếu điều trị tốt, bỏng nhẹ, vá da sớm… thì BN hồi phục dần.

−    Nếu điều trị kém, bỏng nặng…BN suy kiệt dần à một vòng luẩn quẩn: thiếu máu, thiếu protein, nhiễm khuẩn… càng loét thêm, miếng da vá bị bong không đạt kết quả

Triệu chứng trật khớp

1. Định nghĩa:

Trật khớp là sự di chuyển bất thường giữa các đầu xương làm cho các mặt khớp bị lệch lạc.

Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu sinh lý.

2. Giải phẫu:

Một khớp bao gồm.

−    Chỏm và ổ khớp là nơi các đầu xương dài nối với nhau.

−    Các dây chằng là phương tiện giữ khớp.

−    Bao hoạt dịch tiết ra dịch khớp có nhiệm vụ nuôi sụn khớp và bôi trơn mặt khớp, đồng thời ngăn ngừa nhiễm trùng khớp.

−    Mạch nuôi khớp: thường do các dây chằng bao khớp và mạch thân xương lên nuôi.

3. Sinh lý:

−    Khớp hoạt động khi mà cấu trúc giải phẫu khớp bình thường.

−    Khớp chỏm tròn: có nhiều động tác: dạng, khép, xoay v.v… biên độ vận động khớp lớn(khớp vai, khớp háng).

−    Khớp ròng rọc: chỉ có 2 động tác gấp, duỗi, không có động tác lắc ngang(khớp khuỷu, khớp gối).

−    Khi trật khớp hoặc có gãy xương kèm theo, rất dễ bị cứng khớp, thoái hoá khớp hoặc tiêu chỏm.

4. Dịch tễ học

Mỗi tuổi thường có một loại trật khớp.

−    Trẻ em: trật khớp khuỷu.

−    Người lớn: trật khớp vai, khớp háng.

−    Hay gặp trật khớp: ở tuổi tre, tuổi lao động.

−    Nam nhiều hơn nữ.

5. Nguyên nhân, cơ chế trật khớp.

5.1 Nguyên nhân:

Do chấn thương là chủ yếu

−    Tai nạn giao thông.

−    Tai nạn lao động.

−    Tai nạn thể dục thể thao.

−    Tai nạn học đường.

Do bệnh lý: viêm xương khớp háng, trật khớp vai do liệt cơ delta, do trật khớp bẩm sinh.

5.2 Cơ chế:

Cơ chế chấn thương gián tiếp: là chủ yếu, như ngã chống tay gây trật khớp vai, khớp khuỷu.

Cơ chế trực tiếp: Có thể gây nên trật khớp hở. Loại này hiếm gặp.

6. Phân loại trật khớp

−    Trật khớp mới: ngay sau tai nạn.

−    Trật khớp cũ: sau tai nạn 3 tuần.

−    Trật khớp tái diễn: trật khớp nhiều lần, tần suất>8-10 lần.

7. Tổn thương giải phẫu bệnh

Xương khớp:

−    Vỡ ổ khớp.

−    Vỡ chỏm khớp.

−    Gãy cổ chỏm kèm theo(gãy cổ xương đùi, cổ xương cánh tay).

−    Bong sụn tiếp ở trẻ em.

Phần mềm:

−    Tổn thương dây chằng, bao khớp: rách, dãn.

−    Mạch nuôi chỏm tổn thương nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ di lệch của đầu xương và phụ thuộc vào mạch nuôi từng khớp riêng.

−    Mạch, thần kinh: trật khớpkhuỷu có thể gây đứt mạch máu và thần kinh cánh tay, trật khớp gối có thể gây tổn thương mạch khoeo.

8. Triệu chứng lâm sàng của trật khớp.

8.1 Triệu chứng cơ năng.

−    Đau: Sau tai nạn bệnh nhân đau nhiều nhưng giảm đau nhanh khi được bất động tốt.

−    Giảm hoặc mất vận động của khớp.

8.2 Triệu chứng toàn thân:

−    Những trật khớp nhỏ: không ảnh hưởng toàn thân của bệnh nhâ.

−    Những trật khớp lớn(khớp háng): Có thể gây sốc chấn thương.

8.3 Triệu chứng thực thể:

Thăm khám một cách trình tự: nhìn, sờ, đo.

Nhìn:

−    Xem có vết thương, dịch khớp chảy ra không?

−    Nhìn màu sắc da trên vùng khớp.

−    Một số hình ảnh trật khớp điển hình như: Vai vuông trong trật khớp vai, dấu hiệu nhát rìu trong trật khớp khuỷu.

Sờ:

−    Dấu hiệu hõm khớp rỗng: Đây là một dấu hiệu chắc chắn của trật khớp, dễ phát hiện ở những khớp nông như là khớp vai, khớp khuỷu, khó phát hiện ở các khớp lờn như khớp háng.

−    Sờ thấy chỏm ở vị trí bất thường( chỗ gồ bất thường): Sờ thấy chỏm xương cánh tay ở rãnh Delta -ngực trong trật khớp vai, đầu dưới xương cánh tay ghồ lên ở phía trước khuỷu trong trật khớp khuỷu.

−    Cử động đàn hồi(dấu hiệu lò xo): kéo chi ra khỏi vị trí trật khớp, rồi thả chi ra, chi sẽ về tư thế ban đầu( dấu hiệu Berger trong trật khớp bả vai).

−    Đây là một dấu hiệu chắc chắn của trật khớp.

−    Ngoài ra có thể sờ thấy điểm đau, sưng nề vùng khớp.

Đo chi: Thấy biến dạng toàn chi.

−    Lệch trục.

−    Chi ngắn.

−    Mất biên độ vận động bình thường của khớp.

−    Đo chi tìm dấu hiệu biến dạng điển hình này, đây cũng là dấu hiệu chắc chắn của trật khớp.

Khám mạch máu thần kinh: Bắt mạch quay, mạch trụ ở chi trên; bắt mạch chày trước, chày sau ở chi dưới, khám cảm giác và vận động ở đầu ngón để tránh bỏ sót thương tổn.

8.4 Triệu chứng Xquang.

Mục đích chụp Xquang

−    Xác định chắc chắn trật khớp.

−    Xác định có tổn thương kèm theo không?

Kết quả: Kiểu trật khớp:Di lệch của đầu xương so với mặt khớp.

9. Biến chứng của trật khớp.

Biến chứng sớm.

Tổn thương mạch thần kinh

−    Do chèn ép.

−    Do đụng dập, đứt.

Trật khớp hở:

Thường do chấn thương trực tiếp, cơ chế chấn thương mạnh. Phát hiện biến chứng này dễ, dựa vào bệnh cảnh lâm sàng:

−    Nhìn thấy mặt khớp qua vết thương phần mềm.

−    Dịch khớp chảy qua vết thương phần mềm.

−    Tràn mủ khớp, chảy mủ qua vết thương(nếu đến muộn).

−    Trật khớp kèm theo gãy xương: dựa vào Xquang để chẩn đoán.

Các di chứng:

−    Teo cơ, cứng khớp trong tư thế xấu:Khớp khuỷu luôn ở tư thế duỗi…

−    Thoái hoá khớp: hay gặp ở trật khớp háng trung tâm, trật khớp vai, gối.

−    Tiêu chỏm-khớp: tiêu chỏm xương đùi(do tổn thương mạch nuôi chỏm).

−    Vôi hoá quanh khớp: làm ảnh hưởng cơ năng của khớp.

Triệu chứng gãy xương

Mục tiêu:

1. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế gây gãy xương.
2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và XQ của gãy xương
3. Nêu được các biến chứng thường gặp của gãy xương.

I. ĐẠI CƯƠNG :

1. Định nghĩa: Gãy xương là sự gián đoạn về cấu trúc giải phẫu bình thường của một xương.

Một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý của hệ xương khớp:

Bộ xương của cơ thể có 3 nhiệm vụ chính:

1. Nhiệm vụ bảo vệ ( hộp sọ, lồng ngực, ống sống…). Vì vậy khi tổn thương bộ khung này các tạng được bảo vệ rất dễ bị tổn thương.
2. Nhiệm vụ nâng đỡ: bộ xương là trụ cột của cơ thể, xung quanh xương được xây dựng và sắp xếp các phần mềm và mọi bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thần kinh đi sát xương, khi bị gãy xương mạch và thần kinh dễ bị tổn thương.
3. Nhiệm vụ vận động: các xương nối với nhau qua các khớp, làm chỗ dựa vững chắc cho các cơ hoạt động. Hai đầu xương dài là nguyên uỷ và bám tận của các cơ, khi bị kích thích hoặc do thần kinh chỉ huy, cơ co ngắn hoặc duỗi dài ra, đáp ứng nhu cầu vận động của cơ thể. Hai đầu xương dài là xương xốp rất dễ bị gãy khi bị chấn thương. Khi bị gãy xương, bệnh nhân mất cơ năng của chi.

Ở trẻ em: hai đầu xương dài có các đĩa sụn tăng trương để cơ thể lớn lên, khi bị tổn thương đĩa sụn này thì chi phát triển lệch lạc, mất cân đối.

2. Dịch tễ học:

Gãy xương là một tai nạn gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, bất kỳ lúc nào và bất cứ ở đâu.

−    Mỗi tuổi có 1 loại gãy xương hay gặp:

+    Trẻ em: hay gãy xương đòn, trên lồi cầu xương cánh tay, xương đùi…

+    Người lớn ( trên 50 tuổi): hay gãy cổ xương đùi, đầu dưới xương quay…

−    Mỗi nghề có một loại gãy xương thường xảy ra: Thợ lò bị gãy cột sống do sập hầm; thợ tiện, thợ cưa hay bị thương ở bàn tay…

−    Gãy xương liên quan tới tuổi hoạt động nhiều: Gãy xương gặp nhiều nhất ở tuổi lao động, tuổi hoạt động thể dục thể thao ( khoảng 20 – 40 tuổi) và tỷ lệ nam nhiều hơn nữ.

3. Nguyên nhân và cơ chế gãy xương:

Do chấn thương là chủ yếu:

−    Tai nạn giao thông: chiếm trên 50 % tổng số nguyên nhân gây gãy xương.

−    Tai nạn lao động ngày càng nhiều

−    Tai nạn do thể dục thể thao: do đá bóng, đua xe…

−    Tai nạn trong sinh hhoạt: đánh nhau, đâm chém nhau, ngã cây…

−    Tai nạn học đường: gặp ở tuổi học đường.

Gãy xương do bệnh lý: loại này hiếm gặp

−    Gãy do viêm xương

−    Gãy do u xương

Do bệnh bẩm sinh: khớp giả bẩm sinh.

Cơ chế chấn thương trực tiếp:

−    Chấn thương với một tác nhân mạnh, trực tiếp vào chi, gây nên một tổn thương nặng: xương gãy phức tạp, phần mềm dập nát, đứt mạch máu và thần kinh ( tai nạn giao thông).

−    Thời chiến còn có gãy xương hở do hoả khí. Ngoài cơ chế chấn thương trực tiếp, vết thương còn chịu lực tác động nặng của viên đạn, xương và phần mềm bị phá huỷ nhiều. Đây là loại gãy xương hở nặng nhất.

Cơ chế chấn thương gián tiếp: Xương hay bị gãy chéo xoắn, phần mềm bị tổn thương nhẹ hơn ( gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em do ngã chống tay…)

4. Giải phẫu bệnh:

Xương:

−    Gãy đơn giản: gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn, gãy cành tươi ở trẻ em.

−    Gãy phức tạp: gãy nhiều tầng, nhiều đoạn, nhiều mảnh.

−    Di lệch các đầu xương: có 4 loại di lệch thường gặp:

−    Di lệch chồng gây ngắn chi

−    Di lệch sang bên làm chi sưng nề.

−    Di lệch gấp góc và di lệch xoay làm lệch trục chi.

Tổn thương phần mềm : nặng hay nhẹ tuỷ thuộc vào cơ chế chấn thương:

−    Da: vết thương lóc da, mất da.

−    Cân, cơ: dập nát, đứt co, thậm chí bong lóc cơ một vùng rộng.

−    Mạch máu, thần kinh: đụng dập, vết thương bên, đứt rời.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA GÃY XƯƠNG:

1. Triệu chứng cơ năng:

−    Đau: sau tai nạn bệnh nhân đau rất nhiều nhưng khi bất động tốt chi gãy, bệnh nhân giảm đau nhanh.

−    Giảm cơ năng của chi gãy: nếu gãy cành tươi hoặc gãy ít lệch.

−    Mất cơ năng hoàn toàn: nếu chi bị gãy rời.

2. Triệu chứng toàn thân:

Gãy xương nhỏ không ảnh hưởng tới toàn thân. Nếu gãy xương lớn hoặc kết hợp với đa chấn thương có thể gây nên sốc .

3. Triệu chứng thực thể: thăm khám có trình tự: nhìn, sờ , đo.

Nhìn:

−    Có các nốt phồng ở trên mặt da hay không? Vết thương ở da hay không? Lóc da hay không?

−    Dấu hiệu bầm tím muộn ( sau tai nạn 24 đến 48 giờ): rất có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán. Ví dụ: gãy trên lồi cầu xương cánh tay có bầm tím ở khuỷu, gãy xương gót có bầm tím ở gan chân…

Sờ:

−    Sờ nắn nhẹ nhàng có thể thấy đầu xương gãy ghồ lên ở dưới da.

−    Dấu hiệu cử động bất thường.

−    Tiếng lạo xạo xương.

−    Hai dấu hiệu này là 2 dấu hiệu chắc chắn gãy xương, không được cố ý đi tìm dễ làm bệnh nhân sốc và tổn thương thêm.

−    Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác: tìm điểm đau chói, sưng nề chi, tràn dịch khớp.

Đo:

−    Dùng thước vải, thước đo độ để đo trục chi, chu vi chi, chiều dài chi và biên độ vận động của khớp.

−    Tìm các dấu hiệu biến dạng chi điển hình: lệch trục chi, gấp góc, ngắn chi… Đây là dấu hiệu chắc chắn của gãy xương cần phải tìm.

−    Đo tầm hoạt động của khớp qua “tư thế xuất phát không”

Khám các mạch máu, thần kinh chi phối của chi:

−    Bắt mạch quay, mạch trụ ở cổ tay.

−    Bắt mạch chày trước, chày sau ở mu chân và ống gót.

−    Khám vận động và cảm giác đầu chi.

III. TRIỆU CHỨNG XQUANG CỦA GÃY XƯƠNG

1. Nguyên tắc chụp Xquang hệ xương khớp:

−    Kích thước: lấy hết 2 khớp trên và dưới ổ gãy.

−    Tia vừa: nhìn rõ thành xương ( vỏ xương)

−    Tổn thương nằm giữa trường phim.

−    Ngoài ra phải đảm bảo thủ tục hành chính là chụp phim thẳng, phim nghiêng, ghi rõ nơi chụp, họ tên, tuổi bệnh nhân, ngày chụp, đánh dấu bên phải, bên trái của phim.

2. Đọc phim:
Phim Xquang là phim âm bản: khi có các khe đen làm gián đoạn thành xương gây mất sự liên tục của thành xương: đó là hình ảnh gãy xương.

Đọc loại gãy:

−    Gãy đơn giản ( gãy ngang, gãy chéo xoắn…)

−    Gãy phức tạp ( gãy nhiều tầng, nhiều mảnh…)

−    Gãy bong sụn tiếp ở trẻ em.

−    Gãy vào khớp, gãy lún, gãy cài…

Đọc di lệch: Lấy đầu trung tâm để đọc di lệch đoạn gãy:

−    Phim thẳng: đọc di lệch sang bên.

−    Phim nghiêng: đọc di lệch trước sau.

Một số phương pháp chụp hệ xương khớp đặc biệt:

−    Chụp cắt lớp vi tính: CT scanner (để chẩn đoán các loại u xương, gãy cổ xương đùi…)

−    chụp cộng hưởng từ MRI ( trong chấn thương cột sống, cổ xương đùi…)

IV. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG:

1. Biến chứng ngay ( tức thì):

Sốc: do đau, do mất máu:

−    Bệnh nhân da xanh tái, người lạnh, vã mồ hôi.

−    Vẻ mặt thờ ơ với ngoại cảnh.

−    Mạch nhanh nhỏ, khó bắt à khôg bắt được.

−    Huyết áp hạ à Huyết áp không đo được.

Tổn thương mạch: mạch máu lớn bị dập đứt hoặc bị chèn ép.

−    Bệnh nhân có cảm giác tê bì đấu ngón, liệt vận động ngón.

−    Mạch ngoại biên yếu hoặc mất.

−    Các đầu chi lạnh, tím.

−    Đo dao động mạch bằng siêu âm Doppler: giảm hoặc gián đoạn dòng chảy của mạc máu phía hạ lưu.

Hội chứng chèn ép khoang (đại cương)

−    Mỗi một chi có nhiều vách cân, nó ngăn chia các khu vực cơ thành các khoang

−    Bình thường các khoang này là các khoang ảo, rất chật hẹp và có các bó mạch, thần kinh lớn đi qua. Gãy xương gây nên máu tụ, các cơ sưng nề ( do đụng dập, do thiểu dưỡng…) làm tăng áp lực trong khoang gây nên chèn ép vào các mạch máu thần kinh.

Hay gặp hội chứng chèn ép khoang cẳng chân, sau gãy cao 2 xương cẳng chân ( hội chứng bắp chân căng):

−    Đau, căng bắp chân.

−    Rối loạn cảm giác các ngón chân: tê bì, kiến bò.

−    Yếu hoặc liệt vận động ngón chân.

−    Mạch yếu, mất mạch ở cổ chân

−    Lạnh, tím đầu chi.

−    Tăng áp lực khoang: bình thường áp lực khoang: 10 mmHg, khi áp lực khoang lên trên 30 mmHg thì phải rạch cân.

−    Nếu để muộn, chèn ép khoang gây nên hoại tử chi.

Tổn thương thần kinh: các xương dài đều có các thần kinh chi phối

−    Chi trên: gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay hoặc gãy trên lồi cầu dễ gây liệt thần kinh quay ( bàn tay rủ, mất dạng khép ngón cái)

−    Cột sống: chấn thương cột sống cổ cao C1 – C5 : liệt tứ chi; chấn thương cột sống lưng, thắt lưng D12 – L1: liệt 2 chi dưới.

2. Gãy xương hở: gặp các bệnh cảnh lâm sàng sau

−    Nhìn thây đầu xương gãy qua vết thương

−    Thấy mỡ tuỷ xương chảy qua vết thương phần mềm.

−    Vết thương gãy hở nhiễm trùng, lộ xương viêm: nếu bệnh nhân đến muộn.

−    Các biến chứng sớm: 24 – 48h sau chấn thương

Nhiễm trùng: thường gặp sau gãy hở

−    Dấu hiệu toàn thân: sốt cao dao động, mặt hốc hạ, vẻ nhiễm trùng.

−    Tại chỗ: vết thương tấy đỏ, ra dịch đục hoặc mủ. Đặc biệt nguy hiểm với những nhiễm khuẩn nặng như nhiễm trùng yếm khí.

−    Rối loạn dinh dưỡng: toàn chi gãy nổi nốt phòng nước, đầu chi sưng nề.

−    Vì thế khi bệnh nhân gãy xương phải để chi ở tư thế cao ( treo tay, kê chân)

Các di chứng:

−    Teo cơ, cứng khớp: bệnh nhân mất chức năng chi

−    Chậm liền: sau 4 – 5 tháng xương không liền.

−    Khớp giả: sau 6 tháng mà xương không liền, bắt buộc phải phẫu thuật kết hợp xương và ghép xương

−    Viêm xương: điều trị hết sức phức tạp, tốn kém và dễ tàn phế.

Khám cột sống

Mục tiêu:

1. Xác định các mốc giải phẫu của cột sống.
2. Khám được cột sống trên 3 phương diện:
3. Khám hình thể cột sống.
4. Khám thần kinh
5. Đọc phim X quang cột sống.
6. Chẩn đoán được một số bệnh lý thường gặp của cột sống.

1.Nhắc lại giải phẫu:

Cột sống gồm 32 đốt sống nối ghép nhau tạo nên trục của thân mình.

Các thành phần chính của đốt sống gồm có:

−    Thân đốt sống.

−    Bảng sống.

−    Các mấu gai, mấu khớp.

−    Chân cung ( cuống)

−    Đĩa sống (đĩa đệm)

−    Để giữ vững cột sống có hệ thống các dây chằng:

−    Dây dọc trước.

−    Dây dọc sau

−    Dây chằng vàng.

−    Dây chằng liên gai.

Cột sống chứa tuỷ sống ( thần kinh trung ương) trong ống sống và cho ra các rễ thần kinh (thần kinh ngoại biên) qua lỗ liên sống để chi phối các hoạt động của cơ thể ( cảm giác, vận động, phản xạ…) ở các đốt sống thấp tuỷ sống không nằm cùng một bặc với đốt sống cùng tên.

Cột sống được chia làm 4 đoạn:

−    Cổ ( cervical: C)

−    Ngực, lưng ( Thoracic: T; Dorsal: D)

−    Thắt lưng ( Lumbar: L)

−    Cùng ( Sacrum: S) và xương cụt ( Coccy: Co)

Các vận động cột sống gồm có:

−    Cúi (gập trước)

−    Ngửa

−    Xoay

−    Gập bên (nghiêng).

Chấn thương làm gẫy cột sống thường thường gặp nhiều ở cổ và ngực – thắt lưng.

2. Khám lâm sàng và Xquang cột sống:

Việc khám cột sống cần thực hiện theo nguyên tắc:

Theo trình tự nhất đinh: nhìn, sờ, gõ, vận động cột sống.

−    Khám hình thể cột sống.

−    Khám thần kinh

−    Khám X quang cột sống.

2.1 Khám hình thể cột sống:

Nhìn thẳng:

−    Xác định trục cột sống: là đường thẳng nối các gai sau từ C1 – giữa nếp lằn mông.

−    Đánh giá sự cân bằng của khung chậu: nối 2 gai chậu trước trên, 2 gai chậu sau trên, bình thường là 2 đường thẳng.

−    Đánh giá sự cân bằng của 2 vai. Khi vẹo cột sống mất bù, vai sẽ lệch nhau.

Nhìn nghiêng: khảo sát đường cong của cột sống, phát hiện gù cột sống.

Sờ:

−    Xác định các vị trí các đốt sống.

−    Phát hiện các biến dạng, u , gồ gai sống.

−    Có thể thấy khối cơ cạnh sống co cứng.

Gõ: gõ dọc các gai sống tìm điểm đau.

2.2 Khám vận động:

−    Động tác cúi.

−    Động tác ưỡn ngực

−    Động tác nghiêng.

−    Động tác xoay.

Sờ nắn: Ấn dọc theo các gai sống hoặc dùng búa gõ phản xạ lên các gai sống: bình thường không đau.

Dồn gõ: Đấm từ đầu xuống tạo lực truyền theo trục dọc cột sống hoặc cho bệnh nhân đứng nhón gót rồi nện mạnh gót xuống sàn nhà. Bình thường không đau.

Vận động:

Có 3 cặp vận động:

−    Cúi – ngửa

−    Xoay (trái) – xoay (phải)

−    Gập bên (trái) – gập bên (phải)

Các chỉ số bình thường:

Cột sống cổ:

−    Cúi cổ: cằm chạm ức ( khoảng 45^o)

−    ngửa cổ: mắt nhìn thẳng trần nhà ( khoảng 45^o)

−    Gập bên ( nghiêng): tai – vai ( khoảng 45 – 60^o)

−    Xoay (trái) – xoay (phải): 45^o

Cột sống lưng – thắt lưng:

−    Cúi : đầu ngón tay chạm đất hoặc cách đất vài cm ( khoảng 90^o). Hình dạng cột sống đều hài hoà ( trong viêm dính cột sống, cột sống thẳng đơ). Hai nửa lống ngực cong đều, ngang bằng ( trong vẹo cột sống cấu trúc hai nửa này không cân xứng)

−    Gập bên ( nghiêng trái và phải): hai tay giữ mào chậu cho khung chậu đứng thẳng, cho bệnh nhân nghiêng trái và nghiêng phải. Bình thường mỗi bên khoảng 30 – 45^o

−    Xoay: giữ khung chậu như trên và cho bệnh nhân xoay người sang trái và sang phải. Bình thường mỗi bên khoảng 30 – 45^o

2.3 Khám cột sống ở tư thế nằm:

Nằm sấp:

−    Đặt bệnh nhân nằm sấp ngay ngắn trên giường phẳng, mặt úp xuống.

−    Kiểm tra các mốc xương và các tiêu chuẩn khám trong tư thế đứng.

−    Xác định lại trục cột sống (một số bệnh lý ở chi dưới làm lệch vẹo cột sống khi bệnh nhân đứng nhưng sẽ hết khi bệnh nhân nằm).

−    Tìm các điểm đau trên gai sống.

−    Sờ nắn các cơ cạnh cột sống, vuốt dọc các cơ này, bình thường cơ mềm mại, không đau, da không nổi đỏ ( khi có rối loạn dinh dưỡng, các cơ này co cứng, da nổi đỏ theo ngón tay khi vuốt)

−    Ấn khớp cùng chậu hai bên và tìm các điểm đau dọc đường đi của dây thần kinh toạ (thần kinh hông to). Bình thường không đau.

Nằm ngửa:

−    Đặt bệnh nhân nằm ngửa ngay ngắn trên giường phẳng. Bình thường cột sống giảm độ cong sinh lý. Không thể đút lọt bàn tay dưới thắt lưng bệnh nhân ( khi cột sống bị ưỡn quá mức sẽ đút lọt bàn tay dưới thắt lưng)

−    Chú ý: Bệnh nhân bị chấn thương cột sống chỉ khám ở một tư thế nằm. Người khám phải dùng tay luồn dưới lưng bệnh nhân để tìm điểm đau, gù…

Các nghiệm pháp.

Đo chỉ số Schober:

−    Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu khoảng giữa gai sống L4, L5, đo lên trên một đoạn 10 cm, đánh dấu.

−    Cho bệnh nhân cúi hết mức và đo lại khoảng cách trên. Bình thường có độ chênh lệch là 4 – 5 cm (trong viêm dính cột sống độ chênh lệch này < 2 cm)

Nghiệm pháp Lasegue ( straight leg raising test)

−    Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng, hai chân duỗi thẳng, cổ chân trung tính.

−    Người khám một tay cầm cổ chân bệnh nhân giơ cao dần chi dưới ( gấp háng thụ động, tay kia đặt trước gối giữ ở tư thế duỗi thẳng. Nâng cao dần chi dưới đến khi háng gấp 90^o, chân còn lại vẫn duỗi thẳng. Bình thường không đau.

−    Dấu hiệu dương tính khi háng gấp dưới 60^o thì bệnh nhân cảm thấy đau buốt từ hông, mông và mặt sau đùi. Dấu hiệu này gặp trong một số bệnh lý viêm nhiễm thần kinh toạ, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, viêm các mỏm khớp cột sống, viêm khớp cùng chậu và gân các cơ sau đùi.

2.4 Khám thần kinh:

Khám vận động:

Nhớ các mốc chi phối vận động:

−    Gấp háng: tuỷ và rễ ở L1 và L2

−    Gấp gối: L5 – S1

−    Duỗi gối: L3 – L4

Đánh giá cơ lực theo bảng:

Điểm	Mức độ
0	Không co cơ
1	Co cơ không phát sinh động tác
2	Co cơ thắng trọng lượng chi
3	Co cơ không thắng được sức cản
4	Co cơ
5	Vận động bình thường.

Khám cảm giác:

Dùng vật nhọn để khám cảm giác đau, viên đá để khám cảm giác nóng lạnh.

Các mốc cảm giác cần nhớ:

−    Ngang vú: T4

−    Ngang rốn: T 10

−    Mào chậu: T 12

−    Giữa đùi: L2

−    Mặt ngoài cẳng chân: L5

−    Mặt ngoài bàn chân: S1

Phân loại tổn thương thần kinh theo Frankel ( 1969)

Loại	Chức năng
A	Mất hoàn toàn cảm giác và vận động dưới mức thương tổn.
B	Còn cảm giác, mất vận động
C	Còn cảm giác, cơ lực chi đạt đến 2/5
D	Còn cảm giác, cơ lực chi đạt 3/5 ; 4/5
E	Vận động và cảm giác bình thường.

Khám phản xạ:

−    Phản xạ hành hang.

−    Phản xạ cơ thắt.

−    Phản xạ gân xương.

−    Các hội chứng tuỷ: tuỳ vào vị trí tuỷ bị tổn thương mà biểu hiện lâm sàng khác nhau.

−    Hội chứng tuỷ trung tâm: liệt đồng đều 2 bên.

−    Hội chứng tuỷ trước: tổn thương sừng trước tuỷ sống, bệnh nhân bị liệt vận động nhưng vẫn còn cảm giác.

−    Hội chứng tuỷ sau: có vận động nhưng mất cảm giác.

−    Hội chứng đuôi ngựa: rối loạn cơ tròn và cảm giác.

2.5 Khám XQ:

Chụp XQ quy ước: đánh giá trên phim thẳng và nghiêng, xác định: khảo sát đường cong sinh lý cột sống, cột sống, vị trí tổn thương đốt sống, chiều cao thân đốt, trục dọc của cột sống, vị trí tổn thương đốt sống, chiều cao thân đốt, trục dọc của cột sống, trật đốt sống, vỡ các thành phần của đốt sống, vẹo cột sống.

Chụp tuỷ cản quang: đánh giá chèn ép tuỷ và rễ thần kinh.

Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá chính xác tổn thương xương.

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: đánh giá chính xác tổn thương tuỷ và phần mềm.

Khám chi trên và chi dưới

Mục tiêu :

1. Xác định được các mốc giải phẫu của chi trên và chi dưới.
2. Khám và đo được tầm vận động bình thường của chi. Phát hiện các dấu hiệu bệnh lý của hệ xương khớp (gãy xương, các di chứng chấn thương…)
3. Thực hiện các nghiệm pháp thường dùng.

Nguyên tắc : Khám chi trong phòng khám chuyên khoa có đầy đủ phương tiện để khám.

Khám theo trình tự: nhìn, sờ, đo chi và đo biên độ vận động của khớp.

So sánh 2 bên.

Dụng cụ cần thiết để thăm khám :

Phòng khám bệnh: rộng rãi, sạch sẽ, thoáng mát. Bệnh nhân làm các động tác, đi lại thoải mái để thầy thuốc quan sát được dễ dàng.

Một giường khám có bề mặt phẳng ( không có thành giường 4 bên). Một ghế đẩu ( ghế không có tựa )

Dụng cụ để khám: 1 thước đo bằng vải, 1 thước đo góc, 1 búa phản xạ, bút vẽ trên da, kim và tăm bông để khám cảm giác. Ngoài ra còn cần thêm các miếng ván gỗ có chiều dày từ 0,5 – 3 cm để đo nhanh chiều dài chi dưới so với bên lành.

A. CÁCH KHÁM CHI

Nhìn: là một bước quan trọng đầu tiên, rất có giá trị để gợi ý chẩn đoán bệnh. Một số bệnh lý xương – khớp chỉ cần nhìn cũng có thể chẩn đoán.

Nhìn tư thế chung của BN khi đến khám: đi thẳng gối như người đi duyệt binh là dấu hiệu bệnh dính khớp gối, đi kiểu “ vạt tép” là khả năng liệt thần kinh hông khoeo ngoài…

Quan sát da bệnh nhân: có vết thương? Có u nổi lên không? Có đổi màu so với bên lành không (Reckling haugen)? Lệch trục chi?… Ví dụ: vùng mặt trước cẳng – bàn tay có vết thương à bệnh nhân dễ có tổn thương gân gấp, lỗ dò ở các đầu xương gặp ở trẻ em à dễ do viêm xương.

Sờ:

chọn mốc và đánh dấu:

Các mốc xương thường là các mỏm, lồi củ nhô lên dưới da hoặc khe khớp sờ thấy được. Không bao giờ chọn mốc là phần mềm vì nó sẽ không chính xác khi BN thay đổi tư thế. Sau khi xác định được mốc, cần dùng bút đánh dấu.

• Ở chi trên: mỏm cùng, củ lớn xương cánh tay, mỏm trên lồi cầu ngoài, mơở trên lồi cầu trong, mỏm khuỷu, chỏm xương quay, mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ…
• Ở chi dưới: gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, lồi cầu ngoài, khe khớp gối ngoài, lồi củ trước xương chày, chỏm xương mác, mắt cá trong, mắt cá ngoài.

Sờ tìm các dấu hiệu:

• Có điểm đau hay không?
• Có u, cục gì hay không: u cứng rắn ( u xương, can xương…), u mềm ( u xơ, u máu…) ?
• Khám cảm giác: nông, sâu.

Đo chi:

Có 3 cách đo chi: đo trục chi, đo chiều dài, đo chu vi chi.

Đo trục chi:

Trục chi trên: là một đường nối từ mỏm cùng vai, đi qua giữa nếp khuỷu, đến giữa nếp gấp cổ tay (giữa ngón 3), khớp khuỷu mở ra ngoài một góc 10 độ.

Trục chi dưới: là một đường nối từ gai chậu trước trên, đi qua giữa khớp gối, đến giữa nếp gấp cổ chân ( kẽ ngón 1 và 2 ). Khớp gối mở ra ngoài một góc 10 độ.

Đo vòng chi:

Từ một mốc xương đã chọn, đo lên hoặc xuống một đoạn 10, 15, 20 cm, đánh dấu nơi này, sau đó dúng thước dây đo vòng chi nơi vừa đánh dấu so sánh bên lành.

Đo chiều dài:

Dùng thước dây đo chiều dài giữa hai mốc xương đã chọn.

Chiều dài tương đối: chiều dài đo qua một khớp.

Chiều dài tuyệt đối: chiều dài đo không qua một khớp.

Chi cần đo	chiều dài tương đối	Chiều dài tuyệt đối
Cánh tay	Từ mỏm cùng vai đến mỏm trên lồi cầu ngoài	Từ củ lớn đến mỏm trên lồi cầu ngoài.
Cẳng tay	Từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến mỏm trâm quay	Từ mỏm khuỷu đến mỏm trâm trụ
Chi dưới	Từ gai chậu trước trên đến đỉnh mắt cá trong	Từ mấu chuyển đến đỉnh mắt cá ngoài

Cách đo và ghi biên độ vận động của khớp:

Đo và ghi biên độ vận động của khớp theo tư thế xuất phát O (Zero starting position)

Tư thế xuất phát O là “tư thế bình thường về giải phẫu” của một người đứng thẳng, hai ngón chân cái chạm vào nhau, bàn tay buông thõng dọc thân mình, lòng bàn tay úp vào trong. Ở tư thế này, tất cả các khớp trong cơ thể được xem là 0^o và tính từ đây để đo cử động một khớp nào đó.

Vận động các khớp được khám theo từng cặp, thí dụ: gấp – duỗi , sấp – ngửa, xoay trong – xoay ngoài, dạng – khép , nghiêng quay – nghiêng trụ…

Cách gọi tên các cử động khớp:

• Động tác gấp là cử động của một khớp kể từ tư thế xuất phát 0
• Động tác duỗi là cử động của một khớp trở về tư thế xuất phát 0.
• Động tác gấp duỗi ở cổ chân: gọi là gấp về phía gan chân và gấp về phía mu chân.
• Duỗi quá mức là cử động theo hướng ngược lại với gấp.
• Khép là đưa phần chi khép dần về trục cơ thể.
• Dạng là đưa phần chi ra xa trục cơ thể. Riêng ở cổ tay thì hay dùng danh từ nghiêng phía trụ, hay nghiêng phía quay.
• Ngửa là động tác quay lòng bàn tay, bàn chân hướng ra mặt trước của cơ thể hay hướng lên trên. Còn sấp là ngược lại, quay hướng ra mặt sau hay xuống dưới.

Thí dụ : đo tầm hoạt động gấp – duỗi khớp khuỷu được các chỉ số:

Khớp khuỷu	Gấp	Duỗi	ưỡn ra sau	Cách ghi
Bệnh cảnh 1	150 độ	0 độ		150/0
Bệnh cảnh 2	150 độ	0 độ	5 độ	150/0/5
Bệnh cảnh 3	150 độ	90 độ		150/0/0
Bệnh cảnh 4	90 độ	0 độ		90/0/0
Bệnh cảnh 5	90 độ	90 độ		90/90/0

Bệnh cảnh 1 và 2 : khớp khuỷu hoàn toàn bình thường.

Bệnh cảnh 3: khớp khuỷu gấp hết nhưng không duỗi thẳng được, chỉ 90 độ, số 0 ra sau.

Bệnh cảnh 4: khớp khuỷu duỗi hết nhưng chỉ gấp được 90 độ…

Thí dụ: dưới đây minh hoạ rõ hơn về cách ghi này:

Khám sấp ngửa cẳng tay 6 trường hợp với kết quả ghi nhận được:

	Kết quả	Ý nghĩa:
1	S – N: 85 – 0 – 90	Sấp được 85 độ và ngửa được 90 độ ( biên độ vận động bình thường)
2	S – N: 90 – 60 – 0	Không ngửa được cẳng tay, cẳng tay luôn ở tư thế sấp từ 60 – 90 độ
3	S – N: 0 – 60 – 90	Không sấp được cẳng tay, cẳng tay luôn ở tư thế ngửa từ 60 – 90 độ
4	S – N: 0 – 0 – 0	Cẳng tay luôn ở tư thế trung bình, không sấp và ngửa được
5	S – N: 0 – 60 – 60	Cẳng tay luôn ở tư thế ngửa 60 độ
6	S – N: 60 – 60 – 0	Cẳng tay luôn ở tư thế sấp 60 độ

B. THĂM KHÁM VÙNG VAI VÀ CÁNH TAY:

Khớp vai là một khớp chỏm tròn, lại được hỗ trợ bởi bả vai, nên có nhiều động tác. Khi khám vận động vùng vai phải biết biên độ vận động thực của khớp vai bằng cách hãm xương bả vai lại, nếu không biên độ của vai rất lớn.

Khám vận động	Khớp vai không hãm	Biên độ khớp vai thực
Dạng – khép	180 / 0/ 75	90/ 0/ 20
Đưa trước – sau	180/ 0/ 60	90/ 0/ 40
Xoay ngoài – trong	90/ 0/ 80	90/ 0/ 30

Chú ý tư thế khởi đầu khi khám vận động:

• Dạng – khép, đưa trước – sau: cánh tay xuôi dọc thân mình.
• Xoay ngoài – xoay trong: khuỷu tay gấp 90 độ, cẳng tay hướng ra trước ( hoặc để cánh tay dạng 90 độ, cẳng tay nằm ngang: xoay trong; cẳng tay đưa xuống, xoay ngoài; cẳng tay đưa lên).

Các test thường làm ở vùng vai:

• Nghiệm pháp co cơ chủ động có sức cản giữ gây đau: xác định vùng đau và động tác gây đau.
• Nghiệm pháp Yergason ( ngửa cẳng tay có sức cản giữ): khám gân cơ hai đầu.
• Nghiệm pháp cánh tay rơi thỏng: khám cơ trên gai.
• Nghiệm pháp về chênh vênh khớp vai: khám dây chằng và bao khớp vai.

C. THĂM KHÁM VÙNG KHUỶU VÀ CẲNG TAY

Liên quan các mốc xương ở khuỷu:

Liên quan 3 mốc xương: Mỏm trên ròng rọc Mỏm khuỷu Mỏm trên lồi cầu

Khuỷu duỗi: 3 mốc nằm trên 1 đường nằm ngang (đường Nelaton) Khuỷu gấp 90o: 3 mốc tạo thành tam giác cân đỉnh ở dưới ( tam giác Hueter) (Khớp khuỷu bình thường)

Không thẳng hàng hoặc không nằm ngang. Tam giác không cân hoặc tam giác đảo ngược. (khớp khuỷu bệnh lý)

Khám vận động khớp khuỷu:

Khuỷu là một khớp ròng rọc nên chỉ có 2 động tác gấp và duỗi, không có động tác lắc ngang. Nếu có là khớp bệnh lý.

Sấp – ngửa là động tác của cẳng tay. Xương quay, quay quanh xương trụ theo một trục là đường nối từ mỏm quay đến mỏm trâm trụ.

Gấp – duỗi (khuỷu) : 150/0/0 (nam), 150/0/10 (nữ)

Sấp – ngửa(cánh tay): 90/ 0/ 90

D. THĂM KHÁM VÙNG CỔ TAY, BÀN TAY:

Các điểm cần chú ý khi khám:

Liên quan 2 mỏm trâm	Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ 1 – 1,5 cm	Mỏm trâm quay ngang bằng hoặc cao hơn mỏm trâm trụ (gãy đầu dưới xương quay)
Vị trí xương thuyền	ở đáy hố lào ( giữa 2 gân duỗi và dạng dài ngón cái), ấn đau ít	Ấn đau chói ( gãy xương thuyền)
Vị trí xương bán nguyệt	ở phía trước cổ tay giữa gò cái và gò út
Trục các ngón tay	Khi duỗi: trục các xương bàn gặp nhau ở xương bán nguyệt. Khi gấp: trục các ngón 2 – 5 gặp nhau ở xương thuyền.	Lệch trục khi có gãy xương hay trật khớp

Khám các vận động:

Vận động cổ tay: Gấp – duỗi: 90 – 0 – 70 , nghiêng quay – nghiêng trụ; 25 – 0 – 80 .

Vận đông khớp ngón tay:

Ngón 1:

• Gập – duỗi khớp bàn ngón: 50 – 0 – 5
• Gập – duỗi khớp liên đốt: 85 – 0 – 15
• Dạng – khép khớp thang bàn: 95 – 0 – 45

Ngón 2 – 5:

• Gấp – duỗi khớp bàn ngón: 95 – 0 – 45
• Gập – duỗi khớp liên đốt 1: 100 – 0 – 0
• Gập – duỗi khớp liên đốt 2: 80 – 0 – 0

Khám vận động các gân gấp:

• Gân gấp sâu: giữ đốt 2 cho gập đốt 3
• Gân gấp nông: giữ đốt 1 cho gập đốt 2 đồng thời phải giữ không cho gập các ngón tay lân cận.

Khám cảm giác ở lòng bàn tay ( thần kinh quay, giữa, trụ): dựa vào vùng chi phối cảm giác của các dây thần kinh.

E. THĂM KHÁM VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI

Các điểm cần chú ý khi khám:

Quan sát	Bình thường	Bất thường
Liên quan giữa các mốc xương ( gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, ụ ngồi)	Đường nối 2 mào chậu khi đứng thẳng là 1 đường nằm ngang ( vuông góc với trục cột sống ở L4 – L5) Đường nối hai gai chậu trước trên cũng nằm ngang (trong phép đo nhanh mức độ ngắn chi: ta cho bệnh nhân đứng trên các miếng ván gỗ và quan sát hai gai chậu trước trên, bề dày miếng ván là mức độ ngắn chi) Tam giác Bryant: tam giác vuông cân Đường Nelaton – Reser: đường thẳng	Các đường nối không nàm ngang. Tam giác không cân và đường gấp khúc
Tam giác Scarpa ( cung đùi – cơ may – cơ khép)	Ấn không đau, hạch bẹn không to, ấn sờ chạm khối u cứng là cổ xương đùi.	Hạch bẹn to, có khối lùng nhùng (apxe), không sờ chạm cổ xương đùi (ổ khớp rỗng)

Khám vận động khớp háng: 3 cặp vận động

• Gấp – duỗi: 130 – 0 – 10
• Dạng – khép: 50 – 0 – 30
• Xoay trong – xoay ngoài: 50 – 0 – 45

Chú ý các tư thế khi khám:

• Động tác duỗi: bệnh nhân nằm nghiêng trên chân đối diện và giữ chân này trung bình.
• Động tác khép: phải nâng đùi bên đối diện lên.
• Động tác xoay: bệnh nhân nằm ngửa gối và háng gập 90⁰ kéo cẳng chân ra ngoài là xoay trong, đưa cẳng chân vào trong là xoay ngoài.

Các dấu hiệu và thủ thuật (test) ở chi dưới:

Dấu hiệu Trendelenburg:

Bình thường: Đứng trụ bên chân lành, chân kia co lên bụng, nếp mông bên chân co sẽ cao hơn nếp mông bên chân đứng ( do cơ mông kéo giữ khung chậu)

Trường hợp liệt cơ mông hoặc có sự chùng cơ mông, nếp mông bên chân co sẽ xuống thấp hơn hoặc ngang bên không co.

Thủ thuật Thomas:

Nằm ngửa, cho gập tối đa khớp háng 1 bên ( 2 tay ôm gối gập vào bụng), chân còn lại vẫn duỗi thẳng 90^o .

Trường hợp háng bị co rút gập nhẹ, khi nằm ngửa 2 chân vẫn duỗi bằng vì được bù trừ bằng sự lệch khung chậu ( cột sống lưng sẽ ưỡn tối đa).

Nếu cho bệnh nhân gập hết mức đùi bên lành vào bụng (để khung chậu đứng thẳng lại thì chân co rút khớp háng sẽ gập lên. Mức độ gập tuỳ mức độ co rút à Thomas (+).

Thủ thuật Obert:

Bình thường: khi nằm nghiêng 1 chân. Người khám nâng đùi bên kia lên để trong tư thế dạng (gấp gối 90^o, đùi không xoay), khi buông tay ra đột ngột à đùi rơi xuống.

Trường hợp bị co rút cơ cẳng chân chân, cân đùi thì nó không rơi xuống mà vẫn ở tư thế dạng và Obert (+).

F. THĂM KHÁM VÙNG GỐI VÀ CẲNG CHÂN:

Khám khớp gối:

Vận động khớp gối: Gấp – duỗi: 150 – 0 – 0

Khớp gối là khớp ròng rọc, nên không có động tác lắc ngang, nếu có là dấu hiệu tổn thương bao khớp, dây chằng hoặc gãy xương.

Khám dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè:

• Bình thường trong ổ khớp có iét dịch khớp nên xương bánh chè luôn luông nằm sá vào hai lồi cầu.
• Trường hợp ở khớp có nhiềi dịch sẽ đẩy xương bánh chè lên, khi ta dùng ngón tay đè nó xuống, nó sẽ chạm vào lồi cầu xương đùi và thả tay ra nó bập bềnh trở lại.
• Nếu khớp có dịch tương đối ít,cần dùng các ngón tay bóp vào túi cùng để dồn dịch lại.

Tìm các dấu hiệu tổn thương dây chằng và bao khớp:

Dấu hiệu ngăn kéo:

Bệnh nhân nằm ngửa, háng gấp 45^o, gối gấp 90^o. Người khám ngồi lên mu chân bệnh nhân để cố định, hai tay đặt ở phía sau 1/3 trên cẳng chân kéo cẳng chân ra phía trước ( dấu hiệu ngăn kéo trước) hoặc đẩy ra phía sau ( dấu hiệu ngăn kéo sau).

Trường hợp đứt dây chằng chéo trước sẽ thấy xương chày nhô ra phía trước và khi đứt dây chắng chéo sau thì xương chày tụt ra sau.

Nghiệm pháp Lachman:

Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 20⁰.

Người khám một tay cố định ở 1/3 dưới đùi, tay còn lại nắm lấy 1/3 trên cẳng chân, kéo ra trước hoặc đẩy ra sau để cảm nhận xương chày trượt ra phía trước hay ra phía sau so với lồi cầu đùi trong trường hợp đứt dây chằng chéo trước hay chéo sau.

Nghiệm pháp McMurray:

Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90^o

Một tay người khám giữ cẳng chân, tay kia đặt vào vùng gót và bàn chân vừa ấn xuống theo trục cẳng chân, vừa xoay trong hoặc xoay ngoài cẳng chân. Khi bị tổn thương sụn chêm trong hoặc ngoài thì xoay trong hoặc ngoài bệnh nhân sẽ rất đau.

Nghiệm pháp dạng – khép cẳng chân:

Nghiệm pháp dạng cẳng chân: kiểm tra dây chằng bên trong.

Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa. Một tay người khám cố định chân, tay còn lại tác động 1 lực vào mặt ngoài khớp gối. Nếu dây chằng bên trong đứt, cẳng chân sẽ vẹo ra ngoài.

Nghiệm pháp khép cẳng chân: tư thế như trên. Một tay người khám cố định cổ chân, tay còn lại tác động một lực vào mặt trong khớp gối. Nếu dây chằng bên ngoài đứt thì cẳng chân sẽ vẹo vào trong.

G. KHÁM VÙNG CỔ CHÂN VÀ BÀN CHÂN

Các điểm cần chú ý khi khám:

Quan sát	Bình thường	Bất thường
Trục cẳng chân – bàn chân	Qua ngón chân thứ 2 ở phía sau qua giữa gót	Lệch trục ( gãy các mắt cá, gãy xương gót)
Vị trí 2 mắt cá	Mắt cá ngoài thấp hơn mắt cá trong 1 – 1,5 cm	Thay đổi trong gãy các mắt cá.

Hội chứng tắc mật

Mục tiêu :

1. Trình bày được một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý có liên quan tới tắc mật.
2. Trình bày được cách khám và phát hiện các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tắc mật.
3. Trình bày được các triệu chứng chính của một số nguyên nhân tắc mật thường gặp.

Tắc mật là tình trạng tắc đường bài xuất mật ở trong hay ngoài gan làm mật ngấm vào máu, gây vàng da và niêm mạc. Khi có tắc mật vi khuẩn sẽ phát triển trong đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật. Vi khuẩn có thể xấm nhập vào máu gây nhiễm khuẩn máu, đây là giai đoạn rất nặng của tắc mật, nguy cơ tử vong cao. Tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ hoá khoảng cửa, gây xơ gan mật.

Các nguyên nhân gây tắc mật thường gặp:

Sỏi đường mật

U đầu tuỵ.

U vùng bóng Vater.

Ung thư đường mật ( hay gặp u vùng rốn gan, còn gọi là u Klatskin)>

Một số nguyên nhân khác: giun chui ống mật, biến chứng gây chít hẹp hay tắc đường mật sau phẫu thuật cắt túi mật, sau cắt đoạn dạ dày…

Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý có liên quan với tắc mật cơ học:

Đường mật gồm 2 phần:

Đường mật chính bao gồm đường mật trong và ngoài gan.

Đường mật phụ gồm cổ túi mật và túi mật.

Các tế bào gan từ bè Remark bài tiết mật đổ vào các vi quản mật, rồi đổ vào các mật quản ở khoảng cửa của tiểu thuỳ gan, các ống này tập trung lại thành các ống lớn hơn tạo thành ống mật của các hạ phân thuỳ gan, rồi phân thuỳ gan và các ống gan phải và ống gan trái, sau đó hợp lại ở rốn gân để tạo thành ống gan chung. Ống gan chung dài chừng 3 cm, đổi tên thành ống mật chủ (OMC) từ chỗ đổ vào của cổ túi mật. Phần thấp của OMC chạy sau đầu tuỵ đổ vào đoạn II của tá tràng, phần cơ trơn ở đây dày lên tạo thành nhú Vater. Trước khi đổ vào tá tràng OMC và ống Wirsung có một đoạn chung gọi là ống mật – tuỵ dài khoảng 0,5 – 1 cm.

Mật (được các tế bào gan bài tiết ra) là một chất lỏng trong suốt màu vàng, độ pH từ 7 – 7,7, gồm muối mật (tác dụng nhũ tương hoá lipid, hoạt hoá lipase và kích thích bài tiết mật), sắc tố mật (bilirubin – dạng đào thải của Hb) và một số chất khác như điện giải, cholesterol, phosphatase kiềm… Tại túi mật 50 % lượng mật được gan bài tiết sau khi được cô đặc bằng cách hấp thu lại nước và các chất khoáng được dự trữ ở đây, khi có sự kích thích bài tiết mật của thức ăn, dịch mật được tống xuống tá tràng tham gia quá trình tiêu hoá.

Áp lực đường mật bình thường thay đổi từ 12 – 20 cmH₂O, khi tăng trên 25 cmH₂O gây nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường mật vào máu và bạch mạch. Khi tăng trên 30 cmH₂O sẽ làm tế bào gan ngừng bài tiết mật.

Triệu chứng lâm sàng:

Đau bụng:

Vị trí đau thường xuất hiện tại vùng gan, có một số ít đau vùng thượng vị hay sau lưng bên phải. Mức độ đau phụ thuộc vào nguyên nhân gây tắc mật:

Có thể rất dữ dội trong các trường hợp tắc mật cấp do sỏi mật di chuyển hay kẹt phần thấp OMC.

Đau vùng gan với mức độ rất dữ dội lan lên vai hay sau lưng (cơn đau quặn gan), có khi làm người bệnh phải gập người lại nằm phủ phục trong giun chui ống mật…

Có khi đau âm ỉ hay cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải hay vùng trên rốn như trong ung thư đường mật, u bóng Vater.

Dấu hiệu đầy bụng, ậm ạch khó tiêu sau khi ăn nhiều mỡ, có thể có ỉa ra mỡ hay ỉa lỏng.

Sốt:

xuất hiện đồng thời hay sau đau vài giờ, sốt cao 38 – 39⁰C kèm theo rét run, từng cơn gặp trong tắc mật do sỏi. Giai đoạn muộn có viêm đường mật nặng và apxe đường mật sốt có thể liên tục. Tắc mật do các nguyên nhân ung thư thường sốt giai đoạn cuối.

Vàng da:

Vàng da dưới nhiều hình thức và liên quan tới các dấu hiệu khác. Có thể vàng da từng đợt 1 hay 2 tuần rồi lại khỏi và sau một thời gian lại xuất hiện lại trong tắc mật do sỏi. Hay có thể vàng da từ từ tăng dần trong tắc mật do u. Mức độ vàng da có thể rõ ràng hay kín đáo

Trình tự xuất hiện của vàng da và các dấu hiệu đau bụng và sốt có thể cho biết nguyên nhân gây tắc mật. Ví dụ:

Tắc mật sỏi đường mật: dấu hiệu đầu tiên là đau vùng gan, sau đó là dấu hiệu sốt kèm rét run rồi một vài ngày sau xuất hiện vàng da vàng mắt. Sau điều trị các dấu hiệu này biến mất cũng theo trình tự trên. Rồi sau một thời gian lại phát như vậy, gọi là tam chứng Charcot.

Tắc mật do u: vàng da tăng dần, có thể đau ít và không có sốt trong giai đoạn đầu.

Nước tiểu sẫm màu:

Thường xuất hiện khi có vàng da, có thể đỏ sậm như nước vối hay nước chè.

Phân bạc màu: có thể trắng như phân cò trong các đớt tắc mật hoàn toàn, thường gặp trong tắc mật do u, tắc mật do sỏi mật ít có dấu hiệu này.

Ngứa: do dị ứng muối mật.

Triệu chứng toàn thân:

Vàng da, vàng mắt (khi bilirubin > 20 mg/l):

Thăm khám dưới ánh sáng tự nhiên, vị trí khám có thể là củng mạc mắt, lòng bàn tay ở các trường hợp vàng da kín đáo. Những trường hợp rõ ràng thì dễ phát hiện.

Đánh giá mức độ vàng da, màu sắc cảu vàng: vàng nhẹ, vàng sẫm, vàng da cam, vàng xanh…

Diễn biến vàng da từng đợt tái diễn (tắc mật do sỏi đường mật) hay từ từ, tăng dần liên tục ( thường là tắc mật do u).

Hội chứng nhiễm khuẩn:

Sốt 38 – 39⁰ C, có khi sốt rất cao, lưỡi bẩn, môi khô, hơi thở hôi trong nhiễm khuẩn phối hợp.

Tình trạng thường ít thay đổi trong tắc mật do sỏi ở giai đoạn đầu, trái lại trong tắc mật do u thường có biểu hiện của gầy sút cân nhanh, chán ăn, mệt mỏi…

mạch chậm:

Trong các trường hợp tắc mật chưa có nhiễm khuẩn đường mật thường có mạch chậm. Nhưng nếu có viêm đường mật cấp hay các biến chứng của viêm đường mật thì mạch lại nhanh, có khi có sốc do nhiễm khuẩn đường mật.

Xuất huyết dưới da, củng mạc do chức năng gan bị giảm, khả năng tổng hợp Protrombin máu thấp do vitamin K không được hấp thu từ ruột hay do nhiễm khuẩn nặng gây nên rối loạn đông máu.

Thực thể:

Thăm khám: tư thế bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh, thăm khám tìm các dấu hiệu:

Gan to:

Nhìn xem vùng mạng sườn phải có gồ lên do gan to

Sờ tìm gan to: bình thường không sờ được gan. Khi gan to xuống dưới sẽ sờ thấy bờ dưới của gan. Cần xác định tính chất của bờ gan sắc hay tù.

Xác định bờ trên của gan bằng cách gõ: giới hạn bình thường là một đường vòng cung theo đuờng núm vú ở khoang liên sườn 5, đường nách giữa khoang liên sườn 7, đường nách sau khoang liên sườn 9 bên phải. Gan to lên trên sẽ có diện dục lên trên đường này.

Dấu hiệu ấn kẽ sườn hay rung gan: các ngón bàn tay trái thầy thuốc đặt vào các khoang liên sườn cuối của lồng ngực vùng gan, dùng bờ trụ tay phải gõ vào các ngón tay trái. Dấu hiệu dương tính khi người bệnh có cảm giác đau nhói. Dấu hiệu này thường gặp trong áp xe gan.

Túi mật to:

Khi túi mật to có thể nhìn thấy một khối gồ dưới sườn phải, di động theo nhịp thở của người bệnh. Sờ nắn thấy một khối căng, tròn hay hình quả lên, di động theo nhịp thơ, nắn tức hay đau.

Tìm các điểm đau:

Điểm túi mật: giao điểm của bờ sườn phải và phân giác góc vuông từ rốn bên phải.

Nghiệm pháp Murphy: khi túi mật không to. Cách tiến hành: bàn tay phải của thầy thuốc sẽ chạm vào vùng túi mật, trong trường hợp túi mật viêm, bệnh nhân đau và nín thở, gọi là nghiệm pháp Murphy dương tính.

Các dấu hiệu khác:

Lách to: tắc mật lâu ngày dẫn tới xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa à máu đến lách nhiềm và ứ trệ hệ thống cửa, lách sẽ to tuỳ mức độ.

Xác định lách to: khám vùng mạng sườn trái, người bệnh nằm nghiêng phải, lách sẽ đổ ra giữa. Sờ thấy bờ răng cưa tù.

Dịch cổ trướng: do chức năng gan giảm, khả năng tổng hợp protid máu thấp, tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và tăng tính thấm màng bụng. Dịch sẽ tràn vào ở bụng gọi là cổ trướng hay báng. Khi thăm khám thấy bụng người bệnh trướng đều, rốn lồi, có dấu hiệu sóng vỗ và gõ đục vùng thấp.

Tuần hoàn bàng hệ hay tuần hoàn phụ do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cac tĩnh mạch nổi dưới da vùng hạ vị, dưới sườn 2 bênh hay quanh rốn.

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu:

Tình trạng tắc mật:

Bilirubin máu bình thường: 10 mg/l hay 17 mmol/l. Khi có tắc mật lượng bilirubin trong máu tăng, ngấm váo các mô mỡ, da, gây vàng da, trong tắc mật tăng bilirubin trực tiếp.

Phosphatase kiềm là 1 loại men được bài tiết theo dịch mật, khi có tắc mật men này tăng sớm và có giá trị đặc biệt để chẩn đoán tắc mật. Bình thường khoảng 10 đơn vị King – Amstrong.

Đánh giá chức năng gan:

Tỉ lệ prothrombin máu giảm do thiếu hụt vitamin K không được hấp thu từ ruột do tắc mật, gặp trong tắc mật hoàn toàn và kéo dài, ít gặp trong sỏi mật ( gặp trong hình thái nặng).

Thời gian máu chảy, máu đông kéo dài.

Các men gan bình thường hay tăng nhẹ (GOT, GPT), nếu tăng cao nhiều lần phải nghĩ tới nguyên nhân viêm gan phối hợp.

Protid máu có thể thấp.

Tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu tăng cao, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

Tốc độ lắng máu cao.

Chẩn đoán hình ảnh:

Xquang:

Chụp gan xa trong các trường hợp tắc mật sẽ có một số dấu hiệu như:

Bóng gan to (bình thường đường hoành – đỉnh từ 9 – 12 cm, hoành cột sống 14 – 16,5 cm )

Góc sườn hoành tù do phản ứng màng phổi.

Bóng túi mật có thể thấy dưới gan, một số ít trường hợp sỏi túi mật có cản quang biểu hiện bằng các hình cản quang nhiều vòng đồng tâm.

Chụp đường mật qua đường uống hay đường tiêm tĩnh mạch các thuốc thải trừ qua đường mật như Orabilli, billispek… tuy nhiên rất khó đánh giá được tình trạng cây mật mà chỉ nhìn và đánh giá chức năng co bóp của túi mật bằng nghiệm pháp Boyden, do vậy phương pháp này hiện nay ít được áp dụng.

chụp đường mật qua da: được Huard và Đỗ Xuân Hợp thực hiện lần đầu tiên trên thế giới năm 1937, qua đường chọc xuyên gan qua da vào đường mật, bơm thuốc cản quang rồi chụp các phim. Kết quả cho thấy hình ảnh đường mật trong và ngoài gan rất rõ, tình trạng đuờng mật, nguyên nhân và vị trí gây tắc mật. Phương pháp thăm dò này có thể gây biến chứng nguy hiểm như chảy máu ổ bụng, viêm phúc mạc mật… chỉ nên làm ở cơ sở ngoại khoa với chỉ định chặt chẽ. Có thể thực hiện thủ thuật điều trị đồng thời với kĩ thuật chẩn đoán.

Chụp đường mật tuỵ ngược dòng (ERCP: endoscopic retrograde cholangio pancreatography): là một phuong pháp mới được áp dụng trong những năm gần đây. Cho phép xác định được tình trạng đường mật và tuỵ tạng, vị trí tổn thương và gây tắc mật. Có thể thực hiện thủ thuật điều trị đồng thời với kỹ thuật chẩn đoán.

Chụp khung tá tràng: cho bệnh nhân uống thuốc cản quang, khi thuốc xuống tá tràng chụp các phim ở giai đoạn này, có thể thấy khung tá tràng dãn rộng (u đầu tuỵ, nang tuỵ..) hay u bóng Vater, u tá tràng xâm lấn thành tá tràng… gây tắc mật.

Siêu âm gan mật: phương tiện thăm dò hình thái không gây sang chấn, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong thăm dò và chẩn đoán các tổn thương hình thái về gan và đường mật,xác định tình trạng nhu mô gan như các khối u, nang, apxe… tình trạng đường mật trong và ngoài gan giãn có nguyên nhân gây tắc mật như sỏi đưòng mật, u đầu tuỵ, giun chui ống mật, u đường tuỵ… Nhược điểm là hạn chế thăm khám khi vướng hơi.

CT scanner: là phương tiện chẩn đoán có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn siêu âm, không bị phụ thuộc vào tình trạng hơi trong ổ bụng, tuy nhiên giá thành cao hơn.

Chụp cộng hưởng từ: là phương pháp được coi là phương pháp thăm dò hình thái tốt nhất hiện nay trong chẩn đoán tắc mật chưa rõ nguyên nhân. Nhược điểm là giá thành còn cao.

Thông tá tràng: ít được làm hiện nay.

Soi ổ bụng: ít được áp dụng.

Các nguyên nhân tắc mật thường gặp:

Sỏi đưòng mật ( mổ tả trong trường hợp sỏi ống mật chủ thể điển hình)

Cơ năng: đau quặn gan, dữ dội. Sốt thường xuất hiện đồng thời hay sau đau một vài giờ, kèm theo rét run. Vàng da xuất hiện sau 2 triệu chứng trên rõ ràng hay kín đáo. Các dấu hiệu trên xuất hiện và biến mất theo một trình tự nhất định, tái diễn nhiênù lần gọi là tam chứng Charcot.

Toàn thân: biểu hiện của tắc mật như da, niêm mạc vàng và hội chứng nhiễm khuẩn, ở giai đoạn đầu tình trạng toàn thân còn tương đối tốt, có thay đổi ở hình thái nặng như sốc nhiễm khuẩn đường mật, apxe gan đường mật.

Thực thể: thường gặp dấu hiệu gan to, khoảng 60 % trường hợp có túi mật to.

Có thể có các biến chứng của tắc mật như thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy màu đường mật hay viêm tuỵ cấp…

Các xét nghiệm máu : tăng bilirubin máu dạng trực tiếp.

Siêu âm có đậm kèm bóng cản âm hình nón của sỏi và hình ảnh đường mật giãn trên chỗ tắc.

CT scanner: chỉ áp dụng trong trường hợp khó chẩn đoán.

Tắc mật do u đầu tuỵ hay u vùng bóng Vater.

Các dấu hiệu lâm sàng rất giống nhau:

Cơ năng: đau bụng thường âm ỉ, mơ hồ hay cảm giác nặng tức vùng trên rốn. Giai đoạn cuối của ung thư thì mức độ đau bụng dữ dội và kéo dài.

Sốt cũng xuất hiện muộn hoặc không sốt. Thường có biểu hiện của gầy sút cân, mệt mỏi, chán ăn.

Vàng da tăng dần, phân bạc màu: đay là dấu hiệu đặc biệt có giá trị để chẩn đoán bệnh

Thăm khá thấy gan to, túi mật to. Có thể thấy khối u hạ sườn phải hay vùng trên rốn, dịch cổ trướng.

Các xét nghiệm:

Biểu hiện tình trạng tắc mật: bilirubin máu tăng cao thể trực tiếp, phosphatase kiềm tăng.

Chất chỉ thị u như CEA, và CA_{19 – 9} tăng cao.

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm: gan to, túi mật to, đường mật trong và ngoài gan giãn, có thể thấy ống Wirsung giãn (u Vater), hình ảnh hạch to, khối u gây tắc mật và nhân di căn gan…

U bóng Vater có thể nội soi tá tràng để chẩn đoán xác định và sinh thiết.

Chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưỏng từ hạt nhân có giá trị cao trong chẩn đoán xác định và đánh giá khả năng mổ. Tuy nhiên giá thành cao.

Ung thư đường mật

Thường gặp với bệnh nhân vàng da tăng dần, đau ít và sốt ít trong giai đoạn đầu, da vàng sẫm.

Thăm khám thấy gan to, mật độ chắc. Túi mật có thể to nếu tắc dưới chỗ đổ vào của ống cổ túi mật.

Các xét nghiệm biểu hiện tình trạng tắc mật: bilirubine máu và phosphatase kiềm tăng. Chất chỉ thị u như CEA và CA_19-9 tăng.

Chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm: gan to, hay gặp hình thái tổn thương giảm âm và đồng âm trong đường mật, ít gặp khối hỗn hợp âm, hình ảnh thành đường mật dày lên và chít hẹp, đường mật phía trên giãn. Cấu trúc âm giống nhu mô gan nên dễ bỏ sót.

Chụp ERCP ít áp dùng do nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng.

Chụp cộng hưởng từ hay chụp CT Scanner cho những thông tinh có giá trị trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn của u và chẩn đoán khả năng phẩu thuật.

Giun chui ống mật

Là bệnh lý khá phổ biến ở nước ta, gặp ở cả người lớn và trẻ em.

Cơ năng: biểu hiện bằng cơn đau bụng vùng mũi ức dữ dội, thường lăn lộn, tư thế gấp người, nằm phủ phục.

Toàn thân: Sốt xuất hiện muộn một vài ngày do viêm đường mật. Vàng da ít gặp vì thường tắc mật không hoàn toàn.

Thực thể: có thể thấy gan to, túi mật to. Có thể thấy các dấu hiệu của apxe gan đường mật do giun.

Siêu âm hình ảnh đường mật giãn, bên trong có hình ảnh giun là các đường song song đậm âm không bóng càn.

(Minh Lợi đánh máy )

Hội chứng chảy máu trong

Kiến thức:

• Phát hiện được các thể loại chảy máu trong.
• Xác định bước đầu nguyên nhân chảy máu trong.
• Xử trí đúng các trường hợp chảy máu trong theo hoàn cảnh cụ thể.

Thái độ:

Không bỏ sót các trường hợp chảy máu trong đặc biệt biểu triệu chứng lâm sàng nghèo nàn.

Kỹ năng:

• Làm được chọc rò và chọc rò ổ bụng có rửa ổ bụng.
• Làm được chọc rò màng phổi(tìm hơi, tìm máu trong màng phổi).
• Chỉ được trên phim hình có dịch màng phổi, có hơi màng phổi, đẩy lệch trung thất.

B.Nội dung:

1. Định nghĩa:

• Có máu trong ổ bụng.
• Không có vết thương thấu bụng.
• Có máu trong khoang màng phổi.
• Không có máu chảy ra ngoài.
• Tràn máu trong các khoang tự nhiên, nhưng máu không chảy ra ngoài. Trường hợp tràn dịch màng tim không gây hội chứng chảy máu nhưng gây hội chứng chèn ép tim cấp.

2. Nguyên nhân

• Chảy máu trong ổ bụng
• Do vỡ(các) tạng đặc: do chấn thương hoặc do bệnh lý
• Tạng trong ổ phúc mạc: gan , lách.
• Tạng ngoài ổ phúc mạc+rách phúc mạc: thận.
• Do tổn thương mạch máu: do chấn thương hoặc do bệnh lý.
• Thành bụng(không tổn thương toàn bộ các lớp thành bụng).
• Mạch mạc treo, mạc nối(chửa ngoài tử cung vỡ).
• Chảy máu trong khoang màng phổi:
• Do tổn thương mạch máu liên sườn.
• Do tổn thương nhu mô phổi.
• Do tổn thương mạch máu trung thất vỡ vào màng phổi.

3. Triệu chứng học

Dấu hiệu toàn thân: sốc mất máu.

Dấu hiệu cơ năng:

• Liệt ruột cơ năng(chướng bụng) trong chảy máu ổ bụng.
• Khó thở trong chảy máu khoang màng phổi.

Dấu hiệu thực thể:

• Chảy máu trong ổ bụng:
• Có dịch trong ổ bụng:
• Bệnh nhân nằm ngửa: gõ có vùng đục ở thấp, đổi tư thế nằm nghiêng vùng đục cũng chuyển đến nơi thấp.
• Thăm trực tràng, âm đạo, túi cùng Douglas phồng(đặc biệt trong trường hợp chửa ngoài tử cung vỡ).

Chọc rò ổ bụng:

• Chọc thường tại 4 điểm nơi giao nhau của các đường phân chia vùng bụng hoặc 2 điểm giữa bờ ngoài cơ thẳng to.
• Nếu chọc thường không thấy máu, bơm vào qua kim chọc rò 500ml huyết thanh mặn đẳng trương(chọc rửa ổ bụng) sau đó hút ra.
• Cần lưu ý tránh nhầm khi chọc vào mạch máu thành bụng.

Chảy máu trong khoang màng phổi:

• Có dịch trong khoang màng phổi(hội chứng 3 giảm: giảm phế nang, giảm rung thanh, giảm gõ đục).
• Chọc rò màng phổi có máu không đông.

Dấu hiệu huyết học:

HC¯, HST¯, Hematocrit¯.

Dấu hiệu hình ảnh(Xquang, siêu âm).

• Có dịch trong ổ bụng.
• Có dịch dưới hoành(hình túi hơi, dạ dày bị đẩy thấp xuống, trong vỡ lách).
• Có dịch rãnh đại tràng thành bụng.
• Có dịch trong màng phổi.

4. Các thể lâm sàng:

Thể tối cấp: tổn thương mạch máu lớn thường chết trước khi vào viện.

Thể bình thường.

Thể ẩn: có triệu chứng thiếu máu nhẹ, đau bụng nhẹ. Chẩn đoán nhờ theo dõi diễn biến lâm sàng, chọc rò ổ bụng, hình ảnh Xquang hoặc siêu âm.

Thể thứ phát hai thì: thường do chấn thương vỡ gan hoặc lách: thì đầu có tụ máu dưới bao Glison của gan hoặc vỡ lách chưa có triệu chứng có máu trong ổ bụng, khi vỡ bao mới thể hiện rõ.

5. Nguyên tắc điều trị:

Tại tuyến huyện: Hồi sức tốt, chỉ chuyển lên tuyến trên khi tình trạng ổn định, huyết áp tối đa trên 90 mmHg, di chuyển nhẹ nhàng có nhân viên và phương tiện hồi sức đi kèm.

Nếu tình trạng không cho phép mời tuyến trên về mổ.

Tại tuyến có khả năng phẫu thuật:

• Với tràn máu ổ bụng, nguyên tắc mổ phải kiểm tra toàn bộ các tạng trong bụng, mặc dù đã thầy một tổn thương.
• Với tràn máu màng phổ, chọc hút và theo dõi, nếu đỡ dần thì tiếp tục. Nếu nặng dần, máu hút ra không đông thì mổ xử trí tuỳ tổn thương(khâu phổi, cắt phổi, khâu cầm máu mạch liên sườn, trung thất…).