A Visual Guide to Physical Examination – Hưỡng dẫn cách khám bệnh tổng quát

Kỹ năng khám trên bệnh nhân đúng và khám tốt nhằm phát hiện được triệu chứng là một khâu vô cùng quan trọng trong việc chẩn đoán đúng bệnh . Chính vì vậy kỹ năng khám là một vấn đề vô cùng quan trọng đối với sinh viên cũng như các bác sĩ lâm sàng.

Tạo điều kiện cho việc học của những sinh viên y khoa, rất nhiều seri các video về thăm khám bệnh đã được xây dựng và phục vụ rất hiệu quả. “A Visual Guide to Physical Examination” là một trong số đó .

Cuốn Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking, 8th Edition, 2002-08 (14,9 Mb)

Dưới đây là seri video :”A Visual Guide to Physical Examination”

1.Cardiovascular: Neck Vessels and Heart ( Khám tim mạch và mạch máu vùng cổ )

Introduction
Examination of the Neck Vessels
Examination of the Heart
Review of Heart Sounds
Auscultation of the Heart
Heart Sounds: S1, S2
Heart Sounds: S3, S4, murmurs
Summary

Thorax and Lungs ( Khám ngực và phổi )

Introduction
Assessment of the Chest, Respirations, and the Posterior Thorax
Assessment of the Posterior Thorax (continued)
Percussion of the Posterior Thorax
Review of Breath Sounds
Adventitious Breath Sounds
Auscultation of the Posterior Thorax
Assessment of the Anterior Thorax
Percussion of the Anterior Thorax
Auscultation of the Anterior Thorax
Summary

Neurologic: Motor System and Reflexes  ( Khám thần kinh )

Introduction
Assessment of the Motor System: Upper Extremities
Assessment of the Motor System: Lower Extremities
Assessment of Coordination
Romberg Test; Testing for Pronator Drift
Assessment of Reflexes
Supine Assessment of Reflexes
Further Testing of Reflexes
Summary

Abdomen ( Khám bụng )

Introduction
Inspection of the Abdomen
Auscultation of the Abdomen
Percussion of the Abdomen
Palpation of the Abdomen
Examination of the Liver
Examination of the Spleen
Examination of the Kidneys and Aorta
Summary

Cardiovascular: Peripheral Vascular System  ( Khám hệ thống mạch máu ngoại biên )

Introduction
Examination of the Arms
Examination of the Legs
Examination of the Legs (continued)
Summary

Neurological: Cranial Nerves and Sensory System ( Khám các dây thần kinh sọ )

Introduction
General Observation of Neurological Status
Cranial Nerves I and II
Cranial Nerves III, IV, and VI
Cranial Nerves V and VII
Cranial Nerve VII
Cranial Nerves IX, X, XI, and XII
Sensory Assessment: Pain, Temperature, and Light Touch Sensations
Sensory Assessment: Vibration Sensation and Position Sense
Sensory Assessment: Discriminatory Sensations
Summary

Head, Eyes and Ears ( khám đầu , mắt , tai )

Introduction
Inspection of the Head
Examination of the Eyes: Visual Acuity and Visual Fields
Inspection of the Eyes
Assessment of the Extraocular Muscles
Ophthalmoscopic Examination
Examination of the Ears
Assessment of Hearing
Summary

Nose, Mouth and Neck ( khám mũi , răng miệng , cổ )

Introduction
Inspection of the Nose
Inspection of the Mouth
Inspection of the Neck
Summary

Muscoskeletal System  ( Khám hệ thông cơ xương )

Introduction
Assessment of the Head and Neck
Assessment of the Hands and Wrists
Assessment of the Elbows
Assessment of the Shoulders and Related Structures
Assessment of the Feet and Ankles
Assessment of the Legs
Assessment of the Hips
Assessment of the Spine
Summary

Male Genitalia, Rectum and Hernias ( Khám cơ quan sinh dục nam )

Introduction
Examination of the Genitalia
Supine Examination of the Genitalia
Supine Examination of the Rectum
Examination of the Rectum
Summary

Female Genitalia, Anus and Rectum ( Khám cơ quan sinh dục nữ )

Equipment and Positioning; External Inspection
Internal Examination
Obtaining a Pap Smear; Inspection of the Vagina
Bimanual Examination
Rectovaginal Examination; Examination of the Rectum
Summary

Breast and Axillae ( Khám vú )

Introduction
Inspection of the Breasts
Palpation of the Breasts
Examination of the Male Breast
Examination of the Axillae
Summary

CD tiếng tim

Đây là một CD rất hay do các thầy cô ở viện timmạch bệnh viên Bạch Mai tạo ra để phục vụ chương trình giảng dạy của mình .

CD tiếng tim rất cụ thể và tương đối rõ ràng , dễ hiểu . Gồm 7 chương .

• Giới thiệu CD tiếng tim
• Chương 1 :Tiếng tim bình thường và bất thường
• Chương 2 :Các tieng thổi ở tim
• Chương3 :Rối loạn nhịp tim
• Chương 4 :Hẹp van hai lá
• Chương 5 :Các tổn thương van động mạch chủ
• Chương 6 : Bệnh tim bẩm sinh
• Chương 7 : Ôn tập bàng các đoạn tiếng tim

Dưới đây là File mp3 các bạn Download về để nghe :

Giới thiệu

Chương 1

Chương 2

Chương 3

Chương 4

Chương 5

Chương 6

chương 7

[ Mọi sao chép xin ghi rõ nguồn gốc ]

Bệnh tim bẩm sinh

Còn ống động mạch

Bệnh này được đặc trưng bởi 1 tiếng thổi liên tục, nghe rõ nhất ở khoảng liên sườn 2 trái. Tiếng thổi bắt đầu từ tiếng thứ nhất, mạnh dần lên trong kì tâm thu, đến tiếng thứ 2 , sau đó nhỏ dần trong kì tâm trương.

Trường hợp còn ống động mạch có luồng thông lớn, tăng áp lực động mạch phổi, ngoài tiếng thổi liên tục ta có thể nghe T2 mạnh và tách đôi nghịch thường. Đặc biệt ở mỏm tim có tiếng rung tâm trương do tăng lưu lượng.

Đôi khi, còn ống động mạch ở người lớn, nghe tim lúc nghỉ tiếng thổi này ngắn, dường như là tiếng thổi tâm thu; nhưng khi gắng sức thì tính chất liên tục của tiếng thổi lại xuất hiện.

Thông liên thất

Bệnh này được đặc trưng bởi 1 tiếng thổi chiếm hết toàn bộ thì tâm thu, cường độ thường mạnh và mạnh lên giữa thì tâm thu, âm sắc thô ráp. Trên tâm thanh đồ thổi tâm thu có dạng hình thoi, nghe rõ nhất ở khoảng liên sườn 3-4 trái cạnh bờ ức.

Trong trường hợp thông liên thất có luồng thông lớn, ta có thể nghe thấy ở mỏm tim tiếng rung giữa thì tâm trương do tăng luu lươg máu qua van 2 lá.

Thông liên nhĩ

Trong thông liên nhĩ ta thường nghe thấy 1 tiếng thổi tâm thu có cường độ vừa phải nghe rõ nhất khoảng liên sườn 2 trái do tăng lưu lượng máu qua lỗ van động mạch phổi. Kèm theo với tiếng thổi tâm thu là tiếng thứ 2 mạnh và tách đôi cố định.

Trong trường hợp thông liên nhĩ có luồng thông lớn, ta có thể nghe thấy tiếng rung tâm trương dọc bờ trái xương ức.

Tiếng thứ nhất trong thông liên nhĩ cũng có thể mạnh lên do tăng cường độ của thành phần van ba lá. Khi nghe ở liên sườn 4 sát bờ trái xương ức ta có thể thấy T1 mạnh, T2 tách đôi cố định và tiếng rung lưu lượng.

Hẹp van động mạch phổi

Dấu hiệu đặc trưng khi nghe tim trong hẹp van động mạch phổi là tiếng thổi tâm thu thô, mạnh nhất ở liên sườn 2 trái. Tiếng thứ 2 ở ổ nghe van động mạch phổi có thể mờ đi nếu hẹp vừa hoặc mất nếu hẹp khít.

Ta thường nghe thấy tiếng clíc tống máu động mạch phổi rõ nhất ở khoảng liên sườn 2-3 trái, mạnh lên khi thở ra.

Trong trường hợp hẹp khít, ta nghe thấy tiếng nhĩ phải dọc bờ trái xương ức ở liên sườn 4-5.

Tứ chứng Fallot

Trong trường hợp này ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu rõ nhất ở khoảng liên sườn 3-4 trái do hẹp vùng phễu van động mạch phổi. Tiếng thổi này ngắn hơn tiếng thổi của hẹp động mạch phổi đơn thuần và có cường độ tùy thuộc mức độ hẹp.

Tăng áp động mạch phổi

Tăng áp động mạch phổi có thể tiên phát hoặc thứ phát sau 1 số bệnh tim bẩm sinh: còn ống động mạch, thông liên thất, thông liên nhĩ v.v…

Các dấu hiệu đặc trưng cho tăng áp động mạch phổi khi nghe ở ổ van động mạch phổi là :

-Tiếng T2 mạnh.

-Tiếng thổi tâm thu ngắn và thô.

-Tiếng clíc tống máu động mạch pgổi.

-Tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch phổi cơ năng.

Sự thay đổi sớm nhất là tiếng T2 mạnh lên.

Khi áp lực động mạch phổi tăng cao, tiếng thổi liên tục nhẹ đi và T2 rất mạnh.

Khi áp lực động mạch phổi quá cao, chỉ nghe tiếng thổi tâm thu ngắn, thô, T2 mạnh.

Thêm vào đó là tiếng clíc tống máu động mạch phổi.

Đồng thời có thể xuất hiện tiếng thổi tâm trương, âm sắc cao do hở van động mạch phổi cơ năng.
Khi áp lực động mạch phổi quá cao dẫn đến suy thất phải: ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở bên trái mũi ức do hở van 3 lá cơ năng.

[ Mọi sự sao chép xin ghi rõ nguồn lấy ]

Các tổn thương van động mạch chủ

Các tiếng thổi tâm thu phát sinh từ van động mạch chủ thường có cường độ mạnh nhất ở khoảng liên sườn 2 phải. Còn điểm nghe rõ nhất của tiếng thổi tâm trương có nguồn gốc động mạch chủ thường nghe rõ nhất ở khoảng liên sườn 3 trái. Sự khác biệt này là do hướng đi khác nhau của dòng máu đã sinh ra tiếng thổi.

Các tiếng thổi tâm thu liên quan đến sự tống máu, các tiếng thổi tâm trương liên quan đến sự trào ngược máu.

Thổi tâm thu do hẹp hoặc dị tật van động mạch chủ có cường độ mạnh nhất ở đầu hoặc giữa thời kỳ tâm thu, sau đó giảm dần và kết thúc trước tiếng T2. Trong trường hợp tổn thương van càng nhẹ thì đỉnh cao của tiếng thổi càng sớm.

Khi lỗ van động mạch chủ hẹp vừa thì đỉnh cao của tiếng thổi ở giữa thời kì tâm thu trên tâm thanh đồ tiếng thổi này có hình thoi.Và khi sờ động mạch cảnh thấy rung miêu tâm thu. Trên tâm thanh đồ có hình mào gà.

Các tiếng thổi trong hẹp van động mạch chủ và dị tật van động mạch chủ có tính chất sau đây:

1. Mạch lên lúc đầu sau nhẹ đi hoặc là hình thoi.

2. Kết thúc trước tiếng T2.

3. Thô hoặc ráp tùy theo cường độ của chúng.

Trong trường hợp hẹp khít van động mạch chủ trong thấp tim, tiếng T2 có thể yếu hoặc mất hẳn ở khoang liên sườn 2 phải.

Nếu van hẹp ít hơn, tiếng T2 có thể bình thường hoặc mạnh. Trong hẹp van động mạch chủ (HVĐMC) bẩm sinh cường độ của tiếng T2 nói chung bình thường và thường nghe thấy tiếng tống máu động mạch chủ. Tiếng tống máu này đôi khi gặp cả trong HVĐMC mắc phải nghe rõ nhất ở mỏm, nơi mà tiếng thổi tâm thu không mạnh lắm.

Trong HVĐMC khít, ta có thể nghe thấy tiếng nhĩ ở mỏm tim.

Tiếng thổi tâm thu có nguồn gốc động mạch chủ lan cả ra mỏm tim đôi khi gây khó khăn cho chẩn đoán. Nếu cùng 1 lúc nghe thấy tiếng thổi ở cả mỏm và đáy tim, chúng ta tự hỏi: liệu đây chỉ là tiếng thổi có nguồn gốc van động mạch chủ nhưng nghe thấy cả ở 2 ổ van ? Hay đây là 2 tiếng thổi có nguồn gốc khác nhau: 1-do hẹp van động mạch chủ, 1-do hở van 2 lá ? Nếu cả hai tiếng thổi có tính chất giống nhau và tiếng thổi ở mỏm kết thúc trước tiếng T2 thì đó chỉ là một tiếng thổi ở ổ van động mạch chủ lan xuống mỏm. Ngược lại, nếu 2 tiếng thổi này có tính chất khác nhau và tiếng thổi ở mỏm chiếm cả thì tâm thu thì ta có thể khẳng định là: 2 tiếng thổi với 2 tổn thương khác nhau.

Tiếng thổi thứ nhất bắt nguồn ở ổ van động mạch chủ. Tiếng thổi thứ hai bắt nguồn ở mỏm tim.

Khi có loạn nhịp tim, cường độ của thổi tâm thu trong hẹp van động mạch chủ và thổi tâm thu do hở 2 lá có những đặc điểm khác nhau.

Khi có ngoại tâm thu thì thổi tâm thu trong hẹp van động mạch chủ mạnh lên rõ rệt trong giai đoạn tâm thu sau nhát bóp ngoại tâm thu so với tiếng thổi trong các nhát bóp bình thường: do có khoảng nghỉ bù dài, thất trái được đổ dày hơn và tăng sức bóp trái thất trái, tăng độ chênh áp thất trái và động mạch chủ. Ta chú ý nghe tiếng thổi mạnh lên sau nghỉ bù.

Cũng trong trường hợp ngoại tâm thu như vậy thì cường độ tiếng thổi tâm thu do hở van 2 lá không thay đổi. Thực vậy, sự chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái đã lớn tới mức sự thay đổi do tăng mức độ dày thất trái không thể nhận biết được khi nghe.

Các tiếng thổi tâm thu được chia làm hai loại:

+ Thứ nhất: thổi tống máu giữa tâm thu hay là thổi tống máu qua các van động mạch chủ, động mạch phổi.

+ Thứ 2: Thổi phụt ngược toàn tâm thu, do dòng máu phụt ngược trở lại qua các lỗ van – nhĩ thất; hoặc từ thất trái qua thất phải trong bệnh thông liên thất. Tiếng thổi hình thoi của hẹp van động mạch là tiếng thổi tống máu, mạnh nhất giữa thời kì tâm thu và kết thúc trước tiếng T2.

Tiếng thổi tâm trương: Tiếng thổi tâm trương do hở van động mạch chủ thường nghe rõ nhất ở khoảng liên sườn 3 trái. Song đôi khi nghe rõ nhất ở khoảng liên sườn 2 bên phải. Lúc đó ta cần chú ý một trường hợp hiếm gặp: phình động mạch chủ, phình tách động mạch chủ, hội chứng Marfan.

Tiếng thổi tâm trương do hở van động mạch chủ có cường độ mạnh nhất ngay sau tiếng T2, nhẹ dần đi và chiếm toàn bộ thì tâm trương. Nó có âm sắc cao và giữ các tính chất đó ngay cả khi tiếng thổi mạnh.

Trong trường hợp hở van động mạch chủ đơn thuần, tiếng T2 thường mạnh lên, có thể nghe thấy ở mỏm tim tiếng tống máu. Song nó không phải tiếng clíc, mà giống tiếng T1, làm ta dễ tưởng lầm là T1 tách đôi.

Ngay cả khi không có hẹp van động mạch chủ thì hở van động mạch chủ nặng có thể kèm cả tiếng thổi tâm thu nghe thô ở khoảng liên sườn 2 phải. Tiếng thổi này là do tăng đáng kể lưu lượng máu qua lỗ van động mạch chủ, song cũng có thể do thay đổi cấu trúc van.

Trong trường hợp hở van động mạch chủ rõ, ở mỏm tim ta có thể nghe thấy tiếng rung giữa tâm trương và thổi tiền tâm thu như trong hẹp van 2 lá, đó là tiếng rung Flint.

Nếu 1 cánh van động mạch chủ bị lật xuống phía thất trái và gây hở lỗ van động mạch chủ, thì tiếng thổi tâm trương có thể nghe như tiếng âm nhạc, được tả như tiếng chim gù hay còn gọi là tiếng píu tâm trương.

Hở van động mạch chủ và hẹp van động mạch chủ có thể phối hợp với nhau rất đa dạng. Ta có thể gặp 1 trường hợp hẹp khít van động mạch chủ, hở van động mạch chủ nhẹ và nhất tiếng T2. Ở liên sườn 2 phải ta chỉ nghe thấy tiếng thổi do hẹp van động mạch chủ. Ở liên sườn 3 trái, tiếp theo tiếng thổi do hẹp van động mạch chủ là tiếng thổi nhẹ hoặc vừa do hở van động mạch chủ.

Đôi khi ta gặp hở van động mạch chủ vừa phối hợp với hẹp van động mạch chủ vừa, có T2 lạc mất; tiếng thổi tâm thu nghe rõ nhất ở khoảng liên sườn 2 phải. Ở liên sườn 3 trái, ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu, thổi đầu tâm trương, cả 2 tiếng có cường độ vừa. Đó là tiếng thổi đôi của van động mạch chủ.

Cuối cùng, có thể gặp hẹp van động mạch chủ rất nhẹ, kết hợp với hở van động mạch chủ rõ. Trong trường hợp này có thể nghe thấy tiếng T2 ở liên sườn 2 phải, nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ và tiếng thổi tâm trương khá mạnh, ở liên sườn 3 trái ta nghe thấy chủ yếu là tiếng thổi tâm trương rất mạnh do hở van động mạch chủ.

[ Mọi sự sao chép xin ghi rõ nguồn lấy ]

Hẹp van hai lá

Bình thường van 2 lá mở hết lúc tâm trương và diện tích lỗ van từ 4-6 cm2.

Trong hẹp van 2 lá, 2 mép van dính vào nhau dầy lên và có thể bị vôi hóa. Khi đó lỗ van 2 lá bị hẹp lại, gây cản trở cho luồng máu từ nhĩ trái xuống thất trái; và các dây chằng van có thể dầy lên và dính vào nhau. Những tổn thương của van và dây chằng dẫn tới 1 loạt thay đổi về huyết động và lâm sàng có thể phát hiện được khi nghe tim.

Trong hẹp van 2 lá tiếng T1 nghe đanh và mạnh hơn lên.

Tiếng clắc mở 2 lá:

Tiếng clắc mở khá phổ biến trong hẹp van 2 lá. Clắc mở nghe rõ nhất ở liên sườn 4 sát bờ trái xương ức; nhưng cũng có thể nghe thấy ở toàn bộ vùng trước tim. Clắc mở xảy ra sau tiếng thứ hai khoảng 0,06-0,10 giây.

Tiếng rung tâm trương:

Tiếng rung tâm trương nghe rõ nhất ở mỏm tim; trong tư thế nằm nghiêng trái và sau T2 một khoảng thời gian ngắn thường từ 0,12-0,16 giây.

Rung tâm trương có âm độ trầm, âm sắc thô, không đều, giống tiếng vê đùi trống và nghe mạnh nhất ở giữa tâm trương.

Chú ý: Ta áp chặt ống nghe vào thành ngực bệnh nhân thì tiếng rung tâm trương và nói chung các tiếng có âm độ thấp, tức là tần số thấp, có thể bị mất đi.

Hiện tượng này có thể xảy ra đối với tiếng thứ ba. Tiếng thổi tâm thu có âm độ cao nên không bị thay đổi khi ta áp chặt ống nghe vào thành ngực bệnh nhân nhưng tiếng T3 bị mất đi.

Thổi tiền tâm thu

Thổi tiền tâm thu được giải thích là do khi hẹp van hai lá, áp lực trong buồng nhĩ trái tăng cao, nên khi nhĩ trái bóp trong giai đoạn tiền tâm thu, máu được dồn từ nhĩ trái xuống thất trái với áp lực mạnh gây ra một tiếng thổi có âm độ cao và âm sắc đều gọi là thổi tiền tâm thu.

Nếu nhịp tim nhanh thì không thể phân biệt được rung tâm trương và thổi tiền tâm thu vì khi đó cả 2 tiếng hợp thành 1 tiếng rung tâm trương duy nhất.

Loạn nhịp hoàn toàn trong hẹp van 2 lá.

Loạn nhịp hoàn toàn trong hẹp van 2 lá thường do rung nhĩ. Khi đó không còn hiện tượng nhĩ bóp tiền tâm thu, nên không còn thổi tiền tâm thu. Một đặc điểm nữa là: tiếng rung tâm trương thay đổi về cường độ, tùy theo thời gian tâm trương dài hoặc ngắn, nên có lúc ta nghe rõ rung tâm trương, có lúc không.

[ Mọi sự sao chép xin ghi rõ nguồn lấy ]

Rối loạn nhịp tim

Ở người lớn bình thường, chúng ta nghe thấy nhịp tim đều, tần số từ 60 chu kỳ/phút đến 100 chu kỳ/phút, trung bình 75 chu kì phút, do nút xoang làm chủ nhịp.

Gọi là rối loạn nhịp tim (RLNT) khi nhịp tim dưới 60 chu kì /phút hoặc trên 100 chu kì /phút hoặc nghe không đều.

Việc phân loại nhịp tim trên lâm sàng khá phức tạp ta dựa vào tần số (nhanh, chậm); đều hoặc không đều; ổ phát xung động ngoại lai nằm ở thất hay nhĩ.

Loạn nhịp đều

Loạn nhịp chậm đều: nhịp đều và tần số dưới 60 chu kì /phút gặp trong chậm xoang, blốc nhĩ thất cấâp II kiểu 2:1, hoặc 3:1 và blốc nhĩ thất cấp III.

Loạn nhịp nhanh đều: có thể là nhịp nhanh xoang, tần số từ trên 100 chu kì /phút đến 200 chu kì /phút; nhịp nhanh thất: trên 140 chu kì /phút đến 200 chu kì/phút.

Trong trường hợp nhịp nhanh thất, tần số tim không hề thay đổi với nghiệm pháp ấn nhãn cầu, xoa xoang cảnh. Đây cũng là điểm khác nhau với nhịp nhanh trên thất.

Chúng ta cũng nghe sự thay đổi tần số tim khi làm nghiệm pháp ấn nhãn cầu hoặc xoa xoang cảnh trong nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ.

Trong nhịp nhanh xoang, tần số tim chậm lại nhưng dần dần trở lại nhanh như trước.

Nhịp nhanh nhĩ có thể trở về nhịp xoang ngay khi làm các nghiệm pháp này.

Trong cuồng nhĩ có blốc 2:1, khi làm các nghiệm pháp này có thể chuyển sang dạng blốc 3:1, 4:1 v.v…, tần số tim chậm lại và đột ngột nhanh lên khi ngừng nghiệm pháp.

Loạn nhịp không đều có chu kì hoặc từng lúc.

Ở trẻ em và thanh niên, nhịp xoang có thể thay đổi theo chu kì hô hấp: nhanh lên khi hít vào và chậm đi khi thở ra, còn tiếng tim hoàn toàn bình thường.

Trong nhóm này, ngoại tâm thu là loại thường gặp nhất trên lâm sàng do có ổ kích thích ngoại lai nằm ở cơ nhĩ hoặc thất phát ra. Trên cơ sở nhịp đều, ta nghe có 1 nhát bóp đến sớm, mạnh và sau đó là 1 khoảng nghỉ bù. Nhát bóp ngoại tâm thu có thể rải rác hoặc đi liền nhau, hoặc xen kẽ thành nhịp đôi, nhịp 3 v.v…Chẩn đoán chắc chắn loại ngoại tâm thu dựa chủ yếu vào điện tâm đồ. Nhưng trên lâm sàng, bằng phương pháp nghe ta có thể thấy 1 số điểm khác nhau :

Tiếng thứ nhất của ngoại tâm thu thất thường bị tách đôi, nghe rõ nhất ở vùng giữa tim hoặc bờ trái xương ức.

Cường độ tiếng tim T1 thay đổi tùy thời điểm khởi đầu của ngoại tâm thu trong thời gian tâm trương : nó có thể mạnh hơn, bằng hoặc nhỏ hơn nhiều so với tiếng T1 bình thường. Tiếng T2 tách đôi thường khó nghe hơn và khu trú ở liên sườn 2 trái. Tiếng T2 có thể mờ hoặc không nghe thấy nếu ngoại tâm thu đến quá sớm.

Trong các nhát bóp ngoại tâm thu nhĩ tiếng tim không bị tách đôi bất thường.

Loạn nhịp hoàn toàn

Ta thường gặp loạn nhịp hoàn toàn nhất trong trong hẹp van 2 lá, ngoài ra có thể gặp trong cường giáp trạng, suy vành, viêm màng ngoài tim co thắt.

Trên điện tâm đồ là tình trạng rung nhĩ.

[ Mọi sự sao chép xin ghi rõ nguồn lấy ]

Các tiếng thổi ở tim

Bình thường khi nghe tim, ta chỉ nghe thấy 2 tiếng: T1 và T2.

Trong các trường hợp bất thường của tim chúng ta có thể nghe thấy các tiếng thổi sau đây:

• Tiếng thổi tâm thu.
• Tiếng thổi tâm trương.
• Thổi kép.
• Thổi liên tục.

Thổi tâm thu

Là tiếng thổi nghe thấy trong thời kỳ tâm thu, tương ứng với lúc mạch quay nảy. Tiếng thổi có thể ngắn, hoặc dài; nghe thấy ở đầu, giữa, cuối hoặc toàn bộ kỳ tâm thu. Âm sắc của thổi tâm thu cũng thay đổi: nếu cường độ nhẹ thì nghe như tiếng phụt hơi nước, nếu cường độ mạnh thì nghe thô, ráp.

Tiếng thổi tâm thu được chia làm 2 loại:

– Tiếng thổi phụt ngược,

– Tiếng thổi tống máu.

Tùy theo thời điểm xuất hiện của tiếng thổi trong thổi tâm thu, ta có :

– Tiếng thổi đầu tâm thu.

– Tiếng thổi giữa tâm thu.

– Tiếng thổi cuối tâm thu.

– Tiếng thổi toàn tâm thu.

Tiếng thổi toàn tâm thu có thể mạnh ở đầu thời kỳ tâm thu sau đó nhẹ dần đi, hoặc ngược lại.

Trong hở van 2 lá, ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu phụt ngược rõ nhất ở mỏm tim, lan ra nách và thường kèm theo tiếng T3.

Trong hở van 3 lá, ta cũng nghe thấy tiếng thổi tâm thu phụt ngược nhưng nghe rõ nhất ở trong mỏm, sát bờ trái mũi ức, mạnh lên khi hít vào.

Trong trường hợp hẹp các van tổ chim, ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu tống máu, thô ráp, mạnh dần lên ở giữa thời kỳ tâm thu; trên tâm thanh đồ nó có hình quả trám.

Tiếng thổi tâm thu còn nghe thấy trong một số bệnh tim bẩm sinh: thông liên thất, thông liên nhĩ, tứ chứng Fallot v.v…

Ví dụ, trong thông liên thất ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu rõ nhất ở liên sườn 3-4 sát bờ ức trái, lan theo hình nan hoa.

Trong thông liên nhĩ ta cũng nghe thấy tiếng thổi tâm thu rõ nhất ở liên sườn 3 sát bờ ức trái và bao giờ cũng kèm theo tiếng T2 tách đôi cố định.

Tiếng thổi tâm trương

Thổi tâm trương là tiếng thổi nghe thấy trong thời kỳ tâm trương tương ứng lúc mạch quay chìm, nghe nhẹ, êm dịu, xa xăm như tiếng thổi. Gặp trong hở van động mạch chủ, tiếng thổi tâm trương nghe rõ ở liên sườn 3 trái, lan xuống mũi ức.

Nếu 1 cánh van động mạch chủ lộn xuống phía thất trái gây hở lỗ van, thì tiếng thổi tâm trương nghe như tiếng âm nhạc, được tả như tiếng chim gù, hay còn gọi “tiếng píu tâm trương”.

Rung tâm trương

Là một dạng đặc biệt của tiếng thổi tâm trương, thường gặp trong hẹp 2 lá, nghe rõ ở mỏm tim.

Trong 1 số trường hợp tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch v.v… chúng ta nghe thấy tiếng rung tâm trương lưu lượng ở mỏm tim.

Trong hở van động mạch chủ nặng, thường nghe tiếng rung Flint lan từ liên sườn 3 trái xuống mỏm tim.

Trong hẹp van 2 lá ta nghe thấy tiếng thổi cuối tâm trương còn được gọi là tiếng thổi tiền tâm thu, nghe rõ ở mỏm tim.

Tiếng thổi kép

Tiếng thổi kép là 2 tiếng thổi tâm thu và tâm trương được nghe rõ ở cùng 1 vị trí gặp trong các trường hợp hội chứng Laubri-Pezzi, hẹp ở van động mạch chủ, hẹp ở van động mạch phổi.

Tiếng thổi liên tục.

Tiếng thổi liên tục là 1 tiếng thổi kéo dài suốt cả thời kỳ tâm thu và tâm trương, có thể mạnh lên ở thời kỳ tâm thu hoặc tâm trương, gặp trong các bệnh còn ống động mạch, dò chủ phế, vỡ túi phình xoang Valsalva, thông động-tĩnh mạch.

[ Mọi sự sao chép xin ghi rõ nguồn lấy ]

Tiếng tim bình thường và bất thường

TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG

Bình thường trong 1 chu chuyển tim chúng ta nghe rõ 2 tiếng: tiếng thứ nhất trầm, dài; tiếng thứ hai thanh, gọn. Giữa tiếng thứ nhất đến tiếng thứ hai có một khoảng nghỉ ngắn và từ tiếng thứ hai đến tiếng thứ nhất của chu chuyển tiếp theo có một khoảng nghỉ dài.

Ở trẻ em và thanh niên đôi khi chúng ta có thể nghe thấy tiếng thứ ba sinh lý.

TIẾNG TIM BẤT THƯỜNG

Tiếng thứ nhất bất thường

Tiếng thứ nhất chúng ta nghe thấy là do đóng các van nhĩ thất: 2 lá và 3 lá, đồng thời mở van tổ chim; nghe rõ ở mỏm tim, âm sắc trầm, dài. Tiếng thứ nhất có thể thay đổi về âm sắc và cường độ như: đanh, mạnh, mờ và tách đôi.

Tiếng thứ nhất đanh là dấu hiệu thường gặp nhất trong hẹp van 2 lá, nghe rõ ở mỏm tim

Trong các trường hợp làm thất trái co nhanh, van nhĩ thất đóng lại mạnh như gắng sức, cường giáp sốt hoặc tăng lưu lượng tuần hoàn, thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, tiếng thứ nhất có thể mạnh lên.

Ngược lại, tiếng thứ nhất có thể nghe mờ đi hoặc mất trong các trường hợp: tràn dịch màng ngoài tim, thấp tim gây phù nề các lá van nhĩ thất, hở van nhĩ thất.

Trong trường hợp phân ly nhĩ thất làm cho nhĩ và thất co không đồng bộ nên cường độ tiếng thứ nhất rất khác nhau.

Thời gian dẫn truyền nhĩ-thất cũng ảnh hưởng đến cường độ tiếng thứ nhất và tiếng thứ hai. Khi khoảng P-R từ 0,12 – 0,16 giây thì tiếng thứ nhất nghe mạnh, rõ hơn tiếng thứ hai.

Khi P-R từ 0,18-0,20 giây, cường độ tiếng thứ nhất yếu đi và tiếng thứ hai nghe mạnh hơn.

Tiếng thứ hai bất thường

Tiếng thứ hai chúng ta nghe thấy là đóng các van tổ chim, thành phần phổi nghe rõ ở một vùng khu trú: liên sườn 2-3 trái; thành phần chủ nghe rõ ở vùng trước tim và liên sườn 2 phải. Điều quan trọng khi nghe tiếng thứ hai là chúng ta phải phát hiện được: T2 mạnh, tách đôi, mờ. Tiếng thứ hai mạnh lên chủ yếu do tăng áp đại tuần hoàn.

Trong tăng huyết áp, T2 mạnh nghe rõ ở liên sườn 2 phải và thường ở liên sườn 3 trái.

Trong tăng áp tiểu tuần hoàn do hẹp hai lá, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, tâm phế mạn, T2 mạnh nghe rõ ổ van động mạch phổi.

Trong một số bệnh lý làm thất phải và thất trái co không đồng bộ, các van tổ chim đóng không cùng một lúc tạo nên tiếng T2 tách đôi.

Bình thường chúng ta nghe 2 thành phần này chỉ thấy 1 tiếng duy nhất, nhưng chúng ta bắt đầu nghe thấy tách đôi khi chúng cách nhau 0,02 giây và nghe rõ khi 0,08 giây.

Ở người bình thường, khi hít sâu ta có thể nghe T2 tách đôi sinh lý ở ổ nghe van động mạch phổi.

Tiếng thứ hai tách đôi cố định, không thay đổi theo hô hấp nghe rõ ở ổ van động mạch phổi là dấu hiệu nghe quan trọng trong chẩn đoán thông liên nhĩ.

Trong blốc nhánh phải, do thất phải khử cực chậm hơn thất trái, làm van động mạch phổi đóng muộn, 2 thành phần của tiếng thứ hai tách đôi càng xa nhau khi bệnh nhân hít sâu vào. Đây là đặc điểm quan trọng để chẩn đoán

Trong blốc nhánh trái, thất trái khử cực chậm nên van động mạch chủ đóng muộn; khác với trong blốc nhánh phải tiếng thứ hai tách đôi ở đây nghe rõ khi bệnh nhân thở ra. Ở thì thở vào nghe tiếng tách đôi sít lại và đôi khi thành 1 tiếng duy nhất

Tiếng thứ hai có thể mờ đơn độc, hoặc cùng tiếng thứ nhất, gặp trong tràn dịch màng ngoài tim, hẹp các van tổ chim, thấp tim gây phù nề van tim.

Các tiếng tim bất thường khác

Tiếng thứ ba

Tiếng thứ ba sinh lý có thể gặp ở trẻ em và người trẻ dưới 30 tuổi, cách tiếng thứ hai chừng 0,12-0,18 giây; nghe trầm ngắn.

Trong suy tâm thất cấp, hoặc lưu lượng máu qua van nhĩ-thất nhiều tạo nên tiếng thứ ba bệnh lý, và được gọi là tiếng ngựa phi. Tiếng ngựa phi nghe rõ ở mỏm hoặc trong mỏm, dọc xương ức trái, âm sắc trầm, ngăn cách tiếng thứ hai từ 0,12-0,18 giây.

Trong trường hợp ngựa phi kèm tiếng nhĩ thu, ta nghe được một nhịp bốn, bao gồm : T1, T2, T3 và tiếng nhĩ thu.

Tiếng tống máu hay còn gọi là clíc tống máu.

Xuất hiện ngay đầu thì tâm thu; có thể do mở các van tổ chim và sự căng giãn nhanh của các gốc động mạch tạo ra.

Trong các trường hợp hẹp van động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi tiên phát hay thứ phát, giãn động mạch phổi, chúng ta nghe thấy tiếng clíc tống máu động mạch phổi rõ ở liên sườn 2-3 trái, thay đổi theo hô hấp: mạnh lên ở thì thở ra, yếu hoặc mất đi khi hít vào. Trong clíc tống máu động mạch chủ do hẹp van động mạch chủ bẩm sinh: nghe rõ ở mỏm và liên sườn 2 phải, không thay đổi theo hô hấp.

Tiếng clíc tâm thu

Là tiếng nghe âm sắc đanh, xuất hiện ở thì tâm thu, song muộn hơn tiếng clíc tống máu, thường ở giữa thì tâm thu. Chúng ta có thể nghe chỉ có 1 tiếng duy nhất hoặc 2-3 tiếng đứng sát nhau, nghe rõ ở khoảng giữa mỏm tim và phần dưới xương ức. Nguyên nhân tiếng này đến nay chưa rõ.

Tiếng clíc mở van 2 lá:

Là tiếng đến sau tiếng thứ hai từ 0,06 – 0,10 giây, âm sắc đanh, gọn, nghe rõ ở liên 4 trái sát bờ ức, gặp trong hẹp van 2 lá.

Tiếng cọ màng ngoài tim:

Khi màng ngoài tim bị viêm, lá thành và lá tạng cọ sát vào nhau tạo nên 1 tiếng thô, ráp, ngắn ở giữa 2 tiếng tim, thường nghe thấy ở vùng trước tim và không thay đổi theo hô hấp.

[ Mọi sự sao chép xin ghi rõ nguồn lấy ]

Video khám bụng

Y2 và Y3 của các trường đại học Y khi đi học lâm sàng đánh giá rất cao kĩ thuật khám và phát hiện triệu chứng . Khám bụng là một trong những kĩ thuật khám khó , làm sao phải khám đúng và đẹp

Dưới đây là một vài video trình bày về kĩ thuật khám bụng .Xin được chia sẻ với mọi người .

1. Giới thiệu : Download

2. Nhìn bụng: Download

3.Nghe bụng : Download

4. Gõ bụng :Download

5.Sờ bụng : Download

6. Khám gan : Download

7. Khám Lách : Download

8. Khám thận và động mạch chủ bụng : Download

9. Tổng kết : Download

Xem thêm tại đây

Ở bụng ngoài ống tiêu hóa và gan, lách, tụy c̣n có các cơ quan khác (hạch, bộ phận sinh dục nữ…) do đó khi khám phải có hệ thống, phải biết mô tả chi tiết các dữ kiện t́m được theo vị trí các vùng ở ngoài da trước khi kết luận bất thường t́m thấy thuộc cơ quan nào. Trước khi khám ta cần nắm được:

1) PHÂN KHU VÙNG BỤNG:

a) Các điểm mốc: nũi ức, điểm thấp của khu sường trước rốn, gai chậu trước trên, đường giữa, đường giữa đ̣n hay giữa cung đùi

b) Các điểm đau thông thường: Điểm túi mật Murphy bờ ngoài cơ thẳng, bờ sường phải. Điểm ruột thừa Mc. Burney 1/3 ngoài đường rốn gai-chậu trước trên. Vùng đầu tụy ống mật Chauffard Rivet. Điểm mũi ức. Điểm sườn lưng (sườn 12 cơ thắt lưng).

c) Các vùng: phân khu vùng bụng theo 2 cách 4 ô bên trái , dưới trái, trên phải, dưới phải chi bởi đường giữa và đường qua rốn (h́nh 1), hay 9 vùng, phân định bởi 2 đường kẻ ngang qua bờ dưới sườn và đường qua 2 gai chậu trước trên và 2 đường giữa cung đùi phải trái thành 9 vùng với các nội tạng tương ứng bên dưới.

d) Phân khu vùng bụng ( H́nh 2 )

• Vùng thượng vị
• Vùng hạ sườn phải
• Vùng hạ sườn trái
• Vùng rốn
• Vùng mạng mỡ phải
• Vùng mạng mỡ trái
• Vùng hạ vị
• Vùng hố chậu phải
• Vùng hố chậu trái
  * Phía trước: kẻ 2 đường ngang: đường trên qua bờ sườn nơi có điểm thấp nhất; đường dưới qua 2 gai chậu trước trên
  Kẻ 2 đường dọc ổ bụng : qua giữa bờ sườn và cung đùi (mỗi bên 1 đường)
  Như vậy sẽ chia ổ bụng ra thành 9 vùng, 3 tầng mỗi tầng 3 vùng
  * Phía sau: là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống ở giữa, xương sườn 12 ở trên, mào chău ở dưới.

e) H́nh chiếu của các cơ quan trong bụng lên từng vùng:

• Vùng thượng vị
  * Thùy gan trái
  * Phần lớn dạ dày kể cả tâm vị, môn vị.
  * Mạc nối, gan, dạ dày trong đó có mạch máu và ống mật
  * Tá tràng
  * Tụy tạng
  * Đám rối thái dương
  * Động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng
  * Tỉnh mạch chủ bụng
  * Hệ thống bạch huyết
• Vùng hạ sườn phải
  * Thùy gan phải
  * Túi mật
  * Góc đại tràng phải
  * Tuyến thượng thận phải, cực trên thận phải
• Vùng hạ sườn trái
  * Lách
  * Một phần dạ dày
  * Góc đại tràng trái
  * Đuôi tụy
  * Tuyến thượng thận trái, cực trên thận trái.
• Vùng rốn:
  * Mạc nối lớn: không chỉ ở vùng này mà tỏa đi nhiều vùng trong ổ bụng
  * Đại tràng ngang
  * Ruột non
  * Mạc treo ruột, trong đó có mạch máu của ruột
  * Hệ thống hạch mạc treo và các hạch ngoài mạc treo
  * Động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên
  * Tỉnh mạch chủ bụng
• Vùng mạng mỡ phải
  * Đại tràng lên
  * Thận phải
  * Ruột non
• Vùng mạng mỡ trái
  * Đại tràng xuống
  * Thận trái
  * Ruột non
• Vùng hạ vị
  * Ruột non
  * Trực tràng và đại tràng sigma
  * Bàng quang
  * Đoạn cuối của niệu quản
  Ở phụ nữ có thêm bộ phận sinh dục: tử cung, 2 ṿi trứng, dây chằng rộng, dây chằng tṛn, động tỉnh mạch tử cung
• Vùng hố chậu phải
  * Manh tràng
  * Ruột non, chủ yếu là ruột cuối
  * Ruột thừa
  * Buồng trứng phải
  * Động, tỉnh mạch chậu góc phải
  * Hệ thống hạch bạch huyết
  * Một phần cơ đáy chậu
• Vùng hố chậu trái
  * Đại tràng sigma
  Ruột non (đoạn có túi thừa Meckel)
  * Buồng trứng trái
  * Động, tỉnh mạch chậu góc trái
  * Hệ thống hạch bạch huyết
  * Một phần cơ đáy chậu
  Phía sau:vùng hố thắt lưng có thận và niệu quản

Sự phân khu trên đây chỉ là tương đối v́ một số nội tạng có thể thay đổi bẩm sinh hoặc do mắc phải.Ví dụ: đảo ngược phủ tạng bẩm sinh, gan sẽ sang phải, dạ dày sang trái. Thận sẽ không nằm trong hố chậu b́nh thường, manh tràng, ruột thừa không nằm trong hố chậu phải mà ở vùng hạ sườn phải, v.v…

2. CÁCH KHÁM BỤNG

* Nguyên tắc:

– Khám nhẹ nhàng, từ nông tới sâu, từ chỗ không đau tới chỗ đau.

– Đặt sát cả hai bàn tay vào thành bùng, không nên chỉ dùng năm đầu ngón tay.

– Khám nơi có đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm, xoa tay trước khi khám, phải giải thích cho BN yên tâm.

* Tư thế BN và BS.

– BN nằm ngửa, 2 tay duỗi thẳng 2 bên người, 2 chân co (đùi tạo với mặt giường góc 60^o), miệng há thở đều và sâu để thành bụng mềm, cới áo hoặc vén áo lên ngực, nới bớt rút quần.

– BS ngồi bên phải.

a. Nhìn:

– ^: bụng thon, tròn đều, di động theo nhịp thở; rốn lõm.

– Bệnh lý:

+ Chướng hay lõm lòng thuyền?

+ Có cân đối hai bên không? (Nếu bụng lép hay chướng cân đối hai bên: tổn thương lan rộng toàn ổ bụng; nếu không cân đối: tổn thương có tính chất khu trú).

+ Rốn lồi: thoát vị rốn, có nước.

+ Di động theo nhịp thở không? (bụng không di động theo nhịp thở gặp trong những trường hợp khiến đau bụng quá mức: viêm phúc mạc, chảy máu trong ổ bụng…)

+ Có dấu hiệu rắn bò không? (tắc hẹp ống tiêu hóa). Phân biệt với thành bụng mỏng yếu, có thể thấy quai ruột co bóp chuyển động giống rắn bò, nhưng bụng không chướng, không đau…

+ Tuần hoàn bàng hệ. Cần phân biệt với trường hợp người gầy suy mòn, có thể thấy một số mạch máu nổi rõ hơn vì mất lớp mỡ dưới da bụng.

+ Có sẹo mổ/ sẹo thương tích trên thành bụng không? (tắc ruột sau mổ).

+ Có chỗ nào gồ lên không? (thoát vị, vùng hạ sườn phải cao (gan to, túi mật to))

b. Sờ:

* Nguyên tắc:

+ Sờ từ chỗ không đau đến chỗ đau.

+ Sờ từ dưới lên trên.

* Phương pháp:

+ Bảo BN thở đều.

+ Áp cả lòng bàn tay vào bụng, sờ nhịp nhàng theo nhịp thở của BN.

+ Khi sờ đến vùng nghi ngờ, sờ theo nhịp thở: khi BN thở ra (bụng lõm xuống) thì ấn xuống sâu, khi hít vào (bụng phồng lên) tay nâng lên cùng nhưng không không nhấc khỏi thành bụng.

* Bình thường: khi khám ta thấy thành bụng mềm, không đau, không sờ thấy lách, thận, bờ dưới gan (trừ một phần của thuỳ trái dưới mũi ức), không sờ thấy u hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt không đau.

* Bệnh lý: Những thay đổi của thành bụng:

– Thành bụng phù nề: khám thấy dày và ấn vào có vết lõm.

– Thành bụng căng: có nước hoặc hơi.

– Thành bụng lồi lõm, chỗ rắn, chỗ mềm: viêm dính màng bụng nhiều chỗ do lao…

– Thành bụng co cứng và co phản ứng: khi ấn vào thì thành bụng co lại, đồng thời BN kêu đau, gạt tay ta ra không cho khám. Gặp trong viêm màng bụng do bất cứ nguyên nhân gì.

* Tìm các điểm đau:

– Điểm đau túi mật: điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng to và bờ sườn phải. Đau khi viêm túi mật. Đau khi viêm túi mật.

Nghiệm pháp Murphy: ấn nhẹ ngón tay vào điểm túi mật rồi bảo BN hít vào sâu, nếu đau BN phải dừng thở lại đột ngột ® nghiệm pháp (+).

– Điểm ruột thừa (điểm Mac Burney): điểm giữa đường nối gai chậu trước trên bên phải và rốn. Đau khi viêm ruột thừa.

– Điểm mũi ức: ngay dưới mũi ức trên đường trắng giữa, gặp trong các bệnh dạ dày, sỏi mật, giun chui ống mật, viêm túi mật.

– Vùng đầu tuỵ và ống mật chủ: ở trong góc một cạnh là đường giữa bụng, một cạnh là đường phân giác của góc đường giữa và đường ngang rốn bên phải. Vùng này đau trong viêm tuỵ, sỏi mật.

– Điểm sườn lưng: góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng. Đau trong viêm tuỵ cấp, viêm quanh thận…

* Tìm các dấu hiệu:

+ Dấu hiệu chạm thắt lưng.

+ Dấu hiệu bập bềnh.

* Phát hiện một khối u ở bụng:

– Vị trí.

– Hình thể (tròn, dài, dẹt…), kích thước (cm)

– Bờ: tròn, sắc, đều, lồi lõm.

– Bề mặt: nhẵn, gồ ghề.

– Mật độ cứng hay rắn, chắc hay mềm: lách to thường có mật độ chắc, K gan thường rắn, gan ứ máu thường mềm.

– Đau hay không đau? Đau thường biểu hiện của viêm nhiễm.

– Có di động theo nhịp thở, theo tư thế BN không? Ví dụ:

+ Khối u lách thường di động theo nhịp thở

+ Khối u dạ dày không di động theo nhịp thở nhưng có thể đẩy đi đẩy lại được, hoặc thay đổi theo tư thế bệnh nhân, khối u cũng chạy theo.

– Ở nông hay sâu: khối u của gan, mạc treo thường nông, khối u thận ở sâu.

– Chạm thắt lưng (+): khổi u ở phía sau.

– Dấu hiệu bập bềnh (+): khối u nằm trong tổ chức lỏng lẻo, thường là thận to.

– Có đập theo nhịp đập động mạch chủ hay không? (nếu có à khối u ở sát ngay động mạch chủ , cần phải phân biệt với động mạch chủ bụng)

– Nghe khối u: có tiếng thổi hay không?

– Độ nông sâu của khối u: khối u ở phía trước hay phía sau ổ bụng.

Ø Chú ý:

– Một số tạng di động theo nhịp thở: gan, lách, túi mật.

– Phát hiện khối u trong ống tiêu hoá di động: vị trí khối u, di động khi đẩy đi đẩy lại hoặc thay đổi theo tư thế.

– Một số u có cuống, mạc nối thì không di động.

c. Gõ:

– Gõ từ rốn gõ ra theo hình nan hoa xe đạp.

– Chú ý gõ cả phần ngực thuộc về ổ bụng.

– Bình thường:

+ Diện đục trước gan: tính từ bờ sườn (P) trở lên là 6 – 12 cm theo đưòng giữa đòn, 4 – 8 cm theo đường giữa ức.

+ Vùng túi hơi dạ dày (khoang Traube): hình bán nguyệt ngay trên bờ sườn trái sát với mũi ức.

+ Vùng lách: nằm ở đường lách sau, giữa xương sườn 9 – 10 – 11. Gõ đục.

– Bệnh lý:

+ Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi.

+ Gõ đục toàn bộ hoặc đục ở thấp, trong ở cao: dịch trong ổ bụng

+ Mất vùng đục của gan: có hơi trong ổ bụng (thủng tạng rỗng)

+ Khoang Traube mất trong: gan to choán chỗ của dạ dày hoặc khổi u dạ dày vùng túi hơi.

d. Nghe bụng :

– Chẩn đoán các khối u:

+ Khối u gan: thổi tâm thu thượng vị, lan sang HSP. Nếu mạch máu phát triển nhiều có thể nghe thấy tiếng thổi liên tục.

+ Khối u tuỵ: tiếng thổi tâm thu thượng vị, lan sang trái, đằng sau lưng cũng có thể nghe thấy.

+ Bụng chướng có dấu hiệu tắc ruột.

– Chẩn đoán bệnh mạch máu: hẹp động mạch (đm chủ bụng, đm thận), phình động mạch chủ bụng, còn tĩnh mạch rốN ….

PMS and Menstrual Diary calendar 2.0

Chương trình cung cấp cho phụ nữ những công cụ đơn giản để theo dõi kinh nguyệt, các triệu chứng trước hành kinh, dự đoán các ngày trứng rụng ….

[Download free trial version] (7.33Mb)

nguồn từ : medisoft.com.vn